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13 mai 2011 5 13 /05 /mai /2011 16:38

On trouvera le cas (un peu vieux) du petit garçon de Minsk  ICI.
Comme pour le cas précédent, ce cas nous sert de prétexte ici pour étudier la psychanalyse d'enfants.
Mais pour résumer il s'agit d'une "névrose obsessionnelle infantile". (Ici des guillemets car le terme de "névrose" en ce qui concerne un enfant n'est pas toujours pertinent du fait qu'il existe une réversibilité ou "flexibilité" structurale).

INTRO:
En psychanalyse on travaille principalement sur les associations libres.
Cependant avec les enfants l'association libre (quand elle est possible) n'est vraiment pas aisée (en raison du niveau d'acquisition du langage).
On passe alors sur des médiations et ce que nous allons présenter.


I. Le jeu

II.Le dessin

Winnicott avait mis au point une technique de dessin très particulière: le "squiggle" qui laissait libre cours à la créativité de l'enfant et mettait en jeu de puissants mécanismes transférentiels:

  


III. L'analyse des rêves:
"Le rêve est la voie d'accès royale à l'inconscient" (Freud avait souligné ceci dès le départ).
Seulement, seul le rêveur (avec de l'aide) peut interpréter son rêve. Il n'y a pas de "science du rêve".

- Le rêve est l'accomplissement d'un désir inconscient
- Le rêve nous sert à supporter la vie
- Le rêve n'est pas fait pour être compris (au contraire) : en raison des mécanismes de déplacement et condensation.

- Analyse chimique : " Décomposer un élément en chacune de ses substances" (ex : Ethanol = CH3-CH2OH)
-----> Pour le rêve c'est assez semblable! On va chercher dans chacun des contenus l'expression déguisée des désirs refoulés.
Attention: On analyse un récit de rêve, pas un rêve lui-même; de par ce fait il est forcément "déformé": non seulement par l'analyste mais également par l'analysant lui-même!

IV.Les éléments transférentiels
Le transfert est le mécanisme fondamental qui permet la psychanalyse, les désirs inconscients s'actualisent sur la personne du psychanalyste.
C'est une représentation des prototypes de l'enfance dans la relation actuelle à l'analyste.
===>Le sujet fait inconsciemment jouer à l'analyste le rôle des avatars parentaux dans lequel il s'est structuré pendant l'enfance.

V.Quelques grands noms de la psychanalyse d'enfants:

- Françoise Dolto
- Mélanie Klein
- Donald.W Winicott
- Anna Freud
- René Spitz

 

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12 mai 2011 4 12 /05 /mai /2011 14:08


                                       Les psychoses infantiles

          



I.Les psychoses infantiles précoces (0 à 5 ans)
- Dans la première année les bébés sont très calmes et très « faciles »; ils manifestent peu de plaisir/déplaisir et ont un faible dialogue tonique: des bébés « sacs de farine ».
- Chez l'autiste, on ne retrouve pas l'apparition du sourire social vers 2-3mois, aussi on ne retrouve pas « l'angoisse du 8ème mois ».
- Ces bébés n'accrochent pas le regard. Ce dernier est « vide » et absent.
- Refus du contact physique et si contact il y a, c'est plutôt un contact avec un membre du corps (la main par exemple) que le jeune autiste va manipuler.
- Pas de réaction au départ des parents, des proches... il est indifférent.
- Dans l'autisme de Kanner (le plus grave), on peut trouver des conduites hétéro ou auto-agressives. Aussi ils ne réagissent pas à la douleur (s'ils se cognent par exemple).
- Les conduites psychomotrices: hypotonie, gestualité stéréotypies, balancement.
- Les troubles du langage sont fréquents et dans l'autisme de Kanner ils sont pour la plupart des cas totalement absents (à part peut-être certains phonèmes ou des grognements, bruits...).
- Des troubles de l'humeur avec tristesse, peurs soudaines sans raisons apparentes, moments d'agitation et exubérances. Des crises d'angoisses massives, spontanées ou consécutives à des frustrations infimes.
- Immutabilité: Le moindre changement dans l'environnement peut provoquer de grandes angoisses chez l'autiste.
- On y trouve bien souvent des sortes de rituels envahissants et sans but pragmatique à priori.
- troubles du sommeil, troubles alimentaires, troubles sphinctériens.

II.Les psychoses de la seconde enfance (5 à 13 ans)
Elles peuvent potentiellement être les prolongations d'une psychose infantile antérieure qui n'a pas été bien remarqué.
Quand ce n'est pas le cas, les troubles vont arriver sur une personnalité « mieux structurée » (cognition et langage) et le déstructuration sera moins importante.

Les manifestations psychotiques et régressives sont caractéristiques: cela commence par un retrait (progressif ou soudain). L'enfant va s'isoler, manifester un refus scolaire, de l'agressivité, des fugues, il peut y avoir des désordres psychomoteurs (agitation ou inhibition); des troubles somatiques ainsi que des conduites instinctuelles (alimentation et propreté); des conduites impulsives avec  parfois violence verbale ou mutisme. Le langage donc peut être désinvesti (mutisme) ou hyperinvesti (l'enfant apprend par coeur un dictionnaire).
L'effondrement des capacités intellectuelles.
Rupture avec la réalité: ceci est assez difficile à établir chez un jeune enfant qui a une réalité bien à lui, mais des délires sur le corps et fonctionnement corporel sont de bons indices.


III.Les différentes formes de psychoses infantiles
- L'autisme de Kanner (le plus grave)
- La psychose symbiotique de Malher (l'enfant ne peut se détacher de la mère).
- Autisme secondaire régréssif de Tustin
- Autisme d'Asperger : ce dernier est le moins déstructurant : le langage y est beaucoup moins perturbé, la cognition à peu près normale à l'exception que l'enfant « Asperger » se sert de sa mémoire de manière mécanique sans adaptation situationnelle (ex; il va dire « Bonjour Madame » car il aura appris mais à un « Monsieur »). Il peuvent s'adapter aux situations mais ce n'est pas naturel pour eux, c'est un apprentissage.

IV.Evolution des psychoses infantiles:
- Le plus souvent elles évoluent vers une débilité profonde ou sévère.
- Elles se « stabilisent » en autisme: le sujet est coupé du monde extérieur
- Elles évoluent vers la schizophrénie.

Il peut y avoir des améliorations partielles mais des troubles du comportement majeur poseront souvent problème à l'adolescence.
Le plus souvent les autismes graves (surtout celui de Kanner) évoluent vers des débilités ou des psychoses graves.
Aussi plus le trouble est précoce, plus les conséquences seront importantes!

 

 

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18 juin 2010 5 18 /06 /juin /2010 19:22

                     AUTISMO-1.jpg

                            "Pour l'enfant autiste le contact physique est insoutenable"

 

INTRODUCTION

L'autisme: des problèmes de classification.
Il est souvent classé dans les TED (troubles envahissants du développement) dans la CIM-10 (OMS) et le DSM IV.
L'autisme est une forme de psychose précoce pour la CFTMEA (classification française des troubles mentaux de l'enfant et adolescent).
5 enfants sur 10000 sur le plan statistique et 2 garçons pour une fille.

I. Caractéristiques générales
Les angoisses auxquelles sont confrontés l'enfant autistes sont primitives : angoisses d'annihilation (néant, non existence, désintégration).Des angoisses d'anéantissement propres aux psychoses...
Les défenses utilisés contre ces angoisses sont l'agrippement adhésif (on verra plus tard) ou « collage » et le démantèlement (une forme de clivage).

On décrit la symptomatologie de l'autisme sous 4 rubriques...
L'isolement et le retrait:

- L'enfant paraît ne pas entendre, ne pas voir, une pseudo surdi-cécité (c'est souvent le motif de la première consultation chez le pédiatre). Le regard est périphérique (perçoit en regardant sur les côtés et regarde à l'horizon et donc « traversant » ou s'il regarde en face c'est furtif). Un strabisme (convergeant ou divergeant) sans étiologie organique est fréquemment observé. Ca lui floute l'environnement il vise à ne pas focaliser on pourrait considérer cela comme mécanisme de défense. L'enfant évite le regard de l'autre. Il arrive parfois qu'il s'attaque violemment les yeux à coup de fourchettes, stylos pointus. Donc un regard hésitant dur à maintenir.

- Un désintérêt à l'égard des personnes (adultes comme enfants), il se comporte comme si les autres n'existaient pas, tout au plus il peut s'intéresser à une partie du corps de l'autre, un détail de l'autre c'est le démantèlement (perception découpée de l'autre). Les boucles d'oreilles suscitent un intérêt angoissant car « ça rentre et ça fait un trou »... par lequel il n'y a pas d'hémorragies. Cf: Didier Anzieu le « moi peau », une métaphore de l'enveloppe psychique, premier contenant de l'enveloppe interne. Ces enfants ont une défaillance de ce moi peau, ils tentent parfois de la déchirer. Un refus du contact net avec l'autre. Si on essaie de le forcer ça peut provoquer des crises de rages, d'angoisses, de panique. Pour lui ce sont des intrusions au corps.

- Une absence  de manifestation affective (un visage impassible, de plus l'enfant ne rit pas, ne pleure pas ou ça peut être discordant). Aussi on décrit une insensibilité à la douleur. Derrière ce tableau de froideur on va retrouver crise des « tempertantrum : crises de rage-angoisse où l'enfant doit être contensé car il peut se faire mal et aux autres.

- A l'égard des objets il a un intérêt compulsif non pas pour l'usage de l'objet ou dans un sens symbolique mais pour la manipulation, les sentir, les faire tourner (une vrai prédilection pour les objets tournants: « le monde tourbillonnant de l'autisme ». La forme est apprécié, la texture, la température, bref ses qualités sensorielles, et on décrit un comportement particulier le signe du « cube brulant »: il avance sa main pour saisir un objet et la retire au dernier moment comme si c'était brûlant.

Le besoin d'immuabilité: Un besoin impérieux et tyrannique de l'autiste de maintenir l'environnement immuable, de le restituer s'il est modifié ainsi la permanence et la stabilité des repères vont faire l'objet de vérification diverses plus ou moins ritualisées. Ce qui est dur à la maison...ou à l'hôpital. C'est comme si l'enfant voulait annuler la temporalité et rester dans le présent immédiat immuable. Dans le cas où cela n'est pas respecté on a droit à des crises de rages. Ils ne supportent pas les objets cassés car il « manque » quelque chose.

Les stéréotypies:

- Gestuelles : répétitions de mouvements des mains ou des doigts sous forme de tapotage de battement, mais aussi des bras (battements d'ailes) ou rotation de l'enfant sur lui-même. Tout ça c'est de l'autostimulation sensorielle. Des balancements divers (d'avant en arrière...). On note parfois des activités plus complexes comme vérifications complexes des trous d'une pièce, fermeture des angles. Mais aussi une ritualisation alimentaire, et autour des toilettes ils ont peur quand la chasse emporte l'intérieur de leurs corps (angoisses de liquéfaction). Aussi rituels d'habillages, vérifications constantes des fermetures, des boutons. Pour eux les habits sont comme une deuxième peau, ils mettent les habites serrés pour sentir la peau.
- Verbales: elles sont constante quand l'enfant a un langage.

Les troubles du langage:
- L'enfant n'a pas de langage et n'émet pas de sons
- Il marmonne ou jargonne la « mélodie » du langage mais ça n'a aucune signification.
- L'enfant a un langage mais qui a peu ou pas de valeur de communication, l'écholalie est fréquente, elle est souvent pour soi, ou alors psittacisme. L'usage de la voix peut être très aigüe ou très grave (la « voix psychotique »). Il y a souvent difficulté/incapacité à utiliser correctement les pronoms personnels (ex: « je » à la place de « tu » et vice versa). L'enfant peut coller à la surface des mots c'est à dire indépendamment du sens des mots: le mot est choisi pour sa prosodie, sa qualité physique..

II. Différentes formes d'autisme

L'autisme de Kanner (ou autisme infantile précoce), qui débute la première année et le tableau clinique est manifeste.
Le syndrome d'Asperger, une forme d'autisme sans retard cognitif ni du développement du langage. Les autistes de « haut niveau ». L'enfant présente des capacités surdéveloppées dans certains domaines (mémoire, calculs) mais elles restent isolées de l'ensemble du fonctionnement psychique et sont bien souvent inadaptées.
L'autisme secondaire régressif: après une période de développement « normale ». Dans la deuxième année débute un autisme régressif. Cette forme secondaire est de l'ordre des psychoses précoces. Ca se réfère à des aspects autistiques secondaires qui vont apparaître dans l'évolution de troubles psychotiques précoces initialement non autistiques. Le développement « normal » n'est « normal » qu'en raison du déni parental.

 

III. Approche psychanalytique de l'autisme et des psychoses infantiles

L'autisme est très controversé
On parle d'une causalité psychogénétique au sens où Freud le décrivait. Ou certains d'une causalité organique. Parfois ça s'oppose, parfois ça s'entend. La guerre interminable (et absurde: touche perso) des neurosciences et de la psychanalyse...
Pour la psychanalyse ce sont les théories de Tustin et Meltzer qui prévalent à partir de M. Klein et Winnicott.
Klein est la première a avoir décrit des phases psychotiques précoces communes à tout les individus. C'est à dire que tout individu traverserait ça dans son développement (position schizo-paranoïde du premier semestre puis position dépressive).
Pour Klein l'étiologie de toute psychose infantile est à rechercher dans une fixation pathologique à ces phases psychotiques précoces.
Cette fixation ne permet pas alors l'accès à la phase dépressive. Entre la position schizo-paranoïde et dépressive (névrotique) la fixation limite.
Depuis Klein on décrit une phase autistique qui correspondrait au premier semestre avant la phase schizo-paranoïde.
Tustin: Pour elle, une rupture trop précoce de la continuité entre la zone orale du bébé et le sein maternel (vécu comme prolongement de soi donc non distinct du self du bébé) serait responsable de la « dépression psychotique ».
Un sentiment trop vif et précoce de la séparation maternelle aurait crée un trou noir effrayant dans lequel serait aspiré l'autisme.
Tustin: « le livre noir de la psyché » (Livre de poche).
La défense de l'enfant va être de tentée de compléter son corps avec des objets inanimés (autistiques) pour nier la discontinuité entre lui et l'autre. C'est « l'illusion autistique ».
Cette séparation  faisant un arrachement brutal créant un trou noir dans lequel on peut se dissoudre expliquerait les angoisses d'anéantissement. C'est vécu comme une amputation de la bouche (voilà pourquoi ils l'attaquent: ils essaient de boucher les trous naturels).
La non sphincterisation » de la bouche (elle ne se ferme pas).
2 modes de défense pour se protéger de cette dépression psychotique:
- soit la constitution d'une carapace psychique (les enfants psychotiques à carapace). Cette constitution serait une réaction par lequel le monde extérieur (le non soi) est exclut.
- soit on observe la confusion moi/non moi et elle va parler d' "enfants confusionnels".Le monde extérieur n'est pas rejeté mais il est brouillé.
Les premiers sont « durs » les seconds sont « mous ».
les enfants à carapaces ont une prédilection pour les objets durs et les seconds les mous..
Dans les deux cas la séparation entre le self et le non soi qui est niée.

IV. Les autres psychoses précoces en dehors de l'autisme

On va en décrire 3 types:
Psychoses symbiotiques (M.Malher): dans sa théorie elle distingue une phase autistique, symbiotique puis séparation-individuation. Ces psychoses sont dues à un développement  pathologique de la phase symbiotique. Le tableau clinique est marqué par des angoisses de séparation majeures. Les séparations vont déclencher des crises de rages désorganisatrices (morcellement). La séparation est vécue donc comme un arrachement d'une partie du corps et traduit l'écrasement du moi fragile de l'enfant. Réactions de paniques, d'effondrement de rage ainsi que d'auto et hétéroagressivité  La relation à l'objet est caractérisé par l'intrusion et l'hyper-pénétration qui vont alterner avec des moments de fuites et de rejet. C'est à dire à la fois l'enfant essaie de rentrer dans l'objet, dans l'autre (dans la mère) et à la fois il rejette l'objet. La relation est marqué par un collage tyrannique associant symbiose et destructivité. A la fois on aune panique de séparation insoutenable et à la fois une crainte de ré-engloutissement par l'objet symbiotique. Cliniquement ça se traduit par ce comportement typique de l'enfant qui repousse et s'accroche. L'apparition du syndrome est souvent tardif (bien qu'on reste dans une psychose précoce) mais ça ne s'est pas traduit avant car il n'y a pas eu de réelle séparation. A ce moment les expériences de séparation: c'est le délire de la toute puissance symbiotique qui va s'effondrer.
Psychoses à carapaces et confusionnelles (Tustin)
Psychoses précoces déficitaires (Mises): elles sont uniquement isolées par le fait qu'un aspect déficitaire majeur se trouve au premier plan (déficit mental principalement). Une remarque là dessus c'est que c'est le risque majeur d'évolution de toute psychose précoce. Ces formes déficitaires sont des formes graves de psychoses précoces.
Psychoses à expressions tardives: dites aussi de la « seconde enfance », elles apparaissent après 5-6 ans jusqu'à la pré-adolescence (on les appelle aussi psychoses de la latence en raison de la période à laquelle elles surgissent). Un premier moi s'est ici constitué, les enfants sont parvenus à élaborer et maitriser le langage, leur intelligence est souvent normale et leur adaptation satisfaisante. Cela pose la question de la schizophrénie infantile. On parlera aussi de psychose « désintégrative »  ou « délirante » de l'enfance. Ces formes-là ont une forme évolutive au long cours. Souvent elles débutent par un épisode aigu et dans le tableau domine la dissociation, la discordance, les angoisses psychotiques, le retrait et la perte rapide des capacités adaptatives. Enfin le délire est présent et prend souvent la forme d'idées persécutoires, de transformations corporelles, ou encore de phobies étranges...

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4 mai 2010 2 04 /05 /mai /2010 01:40

                                             enfborder.jpg

 

INTRODUCTION
L'état limite ou "Borderline" a souvent été une frontière (voir une poubelle) où on a jeté les différentes pathologies n'étant pas dans la névrose ou la psychose.
Dans la grande majorité des cas l'anamnèse montrent que ces enfants ont subit des violences/abus, souffert de placements, hospitalisations, conflits familiaux, dépression maternelle, des distorsions dans les relations précoces, des défauts d'étayage (d'appui) au niveau de la fonction de soutien de l'Autre.
L'insuffisance des apports libidinaux (le manque d'amour et protection plus simplement), la discontinuité et le défaut d'ajustement des soins (des soins non adaptés).
Des enfants extrêmement fragile en raison de cela, intolérants à la frustration. Des enfants qui rejettent toute forme d'aide tout en aidant dans la demande d'aide. Ils vont se protéger dans une carapace défensive faite d'autosuffisance, d'omnipotence vis à vis des objets alors qu'en même temps ils sont incapables d'entrer en relation avec eux.

 

I. Les différentes formes de pathologies limites 

I.1> Les parapsychoses (ou prépsychoses)

Attention au terme prépsychotique , ça ne veut pas dire qui précède la psychose. Il est utilisé ici pour désigner une organisation psychique particulière. On préfèrera utiliser « parapsychoses » pour éviter la confusion.

Ce qui les caractérise:

Présence d'angoisse et de mécanismes de défenses archaïques proches de ceux de la pychose mais qui s'en différencient par l'absence de confusion entre la réalité psychique interne et la réalité extérieure.
Une meilleure adaptation au réel.
Meilleure différenciation de soi et de l'autre

Cependant on constate l'existence d'une vie imaginaire très intense (parfois trop) qui infiltre et envahit le fonctionnement mental (de ce fait incohérent). Ce fonctionnement fonctionne en processus primaire (référence au principe de plaisir). Des fantasmes agressifs et sexuels particulièrement violents et crus. Il manque un « filtre ».
L'Angoisse n'est pas une angoisse de castration (comme névrose) mais de séparation et de perte d'objet pouvant parfois aller jusqu'à une menace de la cohérence de soi, aliénation (versant psychotique)..
Les tendances agressives dominent la vie psychique. Pas d'ambivalence (amour et haine en même temps, cohabitation de sentiments) censée être intégrée dans la relation à autrui mais un clivage des objets en bon et mauvais.
On ne retrouve pas de trace du développement organisé de la vie libidinale c'est à dire avec les sédiments successifs (du stade oral, puis anal, puis phallique...), mais eu lieu de ça les stades semblent confondus et mélangés sans que se dessine une organisation de l'évolution libidinale dans un sens (plus marquée par stade anal dans névrose obsessionnelle par ex ici tout est mélangé)

 

I.2> Les pathologies narcissiques ou anaclitiques (personnalités « as if » ou « faux self »)

Les pathologies narcissiques sont caractérisées par l'existence constante de faille narcissique (atteinte de la représentation de soi au niveau identitaire plus qu'identificatoire).
Au niveau clinique, une symptomatologie polymorphe, mais avec premier plan les troubles du comportement (instabilité, agressivité, inhibition massive...).
L'Angoisse de séparation/ Abandon est extreme et signe donc l'importance de la souffrance dépressive.
Attention à cette menace qui mène chez l'enfant une tendance à la dévalorisation de soi et donc une culpabilité très présente, on retrouve ci l'enjeu de la position dépressive.
Le mode d'échange avec l'autre relève d'un type de relation objectal anaclitique.
Le vécu abandonique est manifeste d'où la désignation de ces enfants parfois en ce terme.
Ce sont des enfants mettant en place un processus de défense particulier très efficace pour éviter l'effondrement: le clivage du Moi et qui favorise le fonctionnement en faux-self. Ces enfants peuvent maintenir côte à côte des positions insoutenables sans qu'il y ai conflit interne (elles ne se rencontreront jamais, ne s'annuleront jamais). Les conflits spécifiques de L'Oedipe sont contournés et évités. (différent de perversion).
Les remaniements à la période de latence sont simplement ignorés.
Grâce à cette modalité défensive particulière ils se développent en secteur... ils ont une attitude à la conformité qui maintient le lien avec le réel mais dans des rapports plus marqués par le mimétisme ou la fausse soumission. Les apprentissages seront de surface (toujours marqués par mimétisme), on peut avoir de bons résultats scolaires pour les tâches structurées mais problèmes pour les tâches imaginaires (où ils ne pourront pas utiliser du mimétisme).

I.3> Les dysharmonies évolutives (de types névrotiques ou psychotiques)

On se réfère plus à un point de vue développemental/génétique plus que structural.
La dysharmonie évolutive correspond à une intrication chez un même sujet de mécanismes de niveaux psychotiques, névrotiques et psychopathiques associés à des traits cliniques diversifiés.
Qualifier de psychotique ou névrotique, c'est souligner la place prise par certains traits structuraux. Tout en insistant sur le fait que l'organisation reste en mosaïque.
Sur le plan clinique (selon Marcelli) différents décalages:

entre les lignées de maturation neurobiologiques (développement moteur, cognitif...)
entre les lignées de la maturation pulsionnelle et organisation de la personnalité (exemple: sexualisation trop précoce par rapport à organisation du moi trop infantile ou l'inverse; une hypermaturité du  moi qui n'accepte pas les pulsions sexuelles.
Une dysharmonie au sein d'une même lignée.

II.Les mécanismes psychopathologiques commun


Les failles narcissiques sont constantes. On constate un échec dans l'élaboration de la position dépressive et donc dans l'élaboration de l'absence.
Une quête d'étayage et contournement des conflits d'identifications les plus évolués (oedipiens).
Le type d'angoisse: ce sont donc des angoisses de séparation, d'abandon et de perte d'objet auquel s'associe parfois des angoisses plus archaïques de type psychotique (ex: annihilation).
Les défenses utilisées pour se protéger de ces angoisses sont:


Le déni(surtout déni de la dépendance à l'autre, mais aussi agressivité)
Le clivage (clivage du moi pour le faux self et clivage de l'objet en bon et mauvais objet)
Idéalisation VS dévalorisation de la relation à l'autre (un clivage en fait)
La projection (projeter sur l'autre ce qu'on ne veut pas chez soi)  et identification projective (dépôt de soi à l'intérieur de l'autre)
Réparation maniaque toute puissante avec maîtrise des affects

 

II.1> Les défauts d'étayage

Souvent précoces dans l'histoire de l'enfant, ils sont soit manifeste (dissociation familiale, placements) soit plus subtils et se dégagent lors de l'entretien clinique et notamment à travers la place faite à l'enfant dans la famille et dans le discours des parents.
Parfois lors de l'entretien certains défauts d'étayage ne seront pas dévoilés (ex: dépression maternelle, conflits familiaux graves, maltraitances et abus...).

II.2> les défauts de contenance

Les atteintes à la fonction contenance tiennent une place importante dans la formation des pathologies limites de l'enfant (la mère n'a pu assurer correctement ses fonctions de contenance et de pare-excitation, la fonction alpha de la mère constitue la pare-excitation, protège le bébé..).
Donc défaut de cette contenance dans les pathologies limites (ça va altérer l'appareil à penser les pensées). Ce faisant, l'enfant échoue à maîtriser et organiser sa vie psychique, notamment il reste soumis à des débordements par excès de tensions internes.
Ses capacités de mentalisation sont mis en échec et il en résulte une prédominance de l'expression par l'agir et par le corps.

II.3> L'échec dans le registre de la transitionnalité

Ca fait référence à l'objet et l'aire transitionnel (Winicott).
On met ici en évidence des manifestations très diverses de l'enfant concernant l'objet transitionnel, soit qu'il est inexistant, soit que son apparition soit retardée ou qu'alors il est changeant.  L'entourage et en particulier la mère ne sot pas sensibilisés à sa fonction.
Objet transitionnel peut être un doudou.
Ca désigne un objet concret choisi par le bébé et notamment au moment de l'endormissement, un tissu, un bout de couverture etc...
 Cet objet constitue un intermédiaire entre le monde interne et externe de l'enfant.
Pour Winicott la capacité à utiliser un objet transitionnel permet le passage (ou transition) de la première relation orale à la mère vers la véritable relation d'objet.
Winnicott : « première possession de non-moi » une grande fonction constitutive de l'aire transitionnelle, un espace de créativité propre à l'enfant comparable à un espace psychique=> La capacité d'être seul. Cette transitionnalité est à l'origine des capacités artistiques et culturels.
Chez les enfants limites, la mère empêche l'enfant de construire son aire transitionnelle: c'est l'emprise! Ca va altérer son aptitude à jouer …. seul!
L'enfant aura du mal à être seul suite à cela. Il ne pourra pas utilise le jeu dans son utilisation de maitrise de l'absence.

 
I.4Les défauts d'élaboration de la position dépressive

Si l'enfant peut aborder cette position (contrairement à l'enfant psychotique) il ne peut pas l'élaborer.
Notamment car l'accès de l'enfant à l'autonnomie constitue une menace pour l'économie narcissique de la mère. C'est à dire que pour la mère c'est une menace de détachement.
L'élaboration de la position dépressive reviendrait à tuer la mère ce qui empêche l'enfant de dépasser ce stade. Ici, si il la tuait la mère en survivrait pas.
Ici ce sont des enfants thérapeutes (fonctions de parents pour les parents)
L'enfant ne parvient à intégrer ni les angoisses dépressives ni de séparation ni à dépasser le conflit d'ambivalence.
Cependant, demeurent acquises la reconnaissance de la mère comme objet total et la différenciation entre le soi et le non soi.

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29 mars 2010 1 29 /03 /mars /2010 22:30

I.INTRODUCTION
I.1>A ne pas confondre avec la névrose infantile
La névrose infantile elle est un moment inévitable de développement de l'enfant. C'est un complexe nodal (qui fait noeud) où s'organise toute la vie pulsionnelle de l'enfant. Ca  peut correspondre à l'angoisse de castration qui est au centre du complexe d'Oedipe.
La névrose infantile Freud l'a découvert dans le transfert chez l'adulte et notamment dans ce sens qu'elle s'actualise dans le transfert elle s'exprime après coups dans la répétition à travers la névrose de transfert. C'est le schéma de la cure-type:
Dans le transfert le sujet répète sa névrose infantile sur l'analyste c'est ça la névrose de transfert.
Cette névrose de transfert remet à jour la névrose infantile.
On peut dire que la névrose infantile constitue un modèle psychopathologique qui va être caractéristique d'un stade de développement chez l'enfant.

I.2>Névrose de l'enfant?
Plutôt que de névrose chez l'enfant on parlera de troubles névrotiques.
Il y a discontinuité entre les symptômes de l'enfance et la pathologie de l'adulte. Des symptômes durant l'enfance ne donnent pas forcément une névrose correspondante à l'âge adulte (ex: troubles obsessionnels).

I.3>Normal VS pathologique
I.3.1>On va caractériser le pathologique selon certains facteurs:
Intensité des troubles
Fréquence
Persistance (au delà de l'âge habituel)

A.Freud : aptitude de l'enfant à progresser dans son développement : « ce n'est pas la crise en elle-même qui est pathologique, c'est l'impossibilité de la résoudre qui ouvre sur le champ de la psychopathologie ».


On distinguera aussi des régressions permanentes et temporaires qui elles seront réversibles (on les trouve par exemple à la naissance du petit frère/soeur), c'est le caractère durable qui la rend pathologique.

I.3.2>Mais aussi...
Il faudra s'interroger sur le caractère propre à l'enfant:

capacité à tolérer la frustration
équilibre entre tendance progressive et régressive
équilibre entre pulsion destructrice et libidinale (pulsion de mort vs pulsion de vie)
capacité à maîtriser l'angoisse
types de mécanismes utilisés (normaux à un certain âge: le déni ou projection par ex... Mais pathologiques plus tard)
Toutes ces raisons font qu'on ne peut appliquer une grille de normalité à chaque enfant.

Au moment de la période oedipienne on peut avoir certains symptômes mais il s'agit de savoir s'ils permettent à l'enfant d'enrayer l'angoisse ou alors s'ils sont inefficaces et l'enfant sera débordé par l'angoisse: il ne pourra pas passer au stade supérieur: la phase de latence (post-Oedipien).
A la phase de latence on a 2 lignes névrotiques: Inhibition et manifestations obsessionnelles sont plus observables pendant cette phase. Pourquoi?
Car la latence est le temps d'un travail psychique pour faire taire les pulsions (renoncement du moi aux pulsions du ça), d'où l'inhibition, les manifestations obsessionnelles. Cela montre que certains symptômes sont assez caractéristique d'une période de développement.

II. Les troubles à dominante anxieuse
L'expression symptomatique se fait essentiellement sous forme d'angoisse.

II.1>Trois formes principales d'expression:
Réactions d'angoisse épisodiques sous la forme de « crises d'angoisse » qui sont souvent associés à des évènements traumatiques pour l'enfant. Comme des maladies, interventions chirurgicales.
Crises d'angoisse paroxystiques qui associent 2 types de phénomènes:
- Psychique: un sentiment d'intense malaise intérieur, de désarroi, et de catastrophe imminente.
- Physique: somatiques et fonctionnels (dyspnée, tachycardie, troubles digestifs, urinaires, tremblements etc)
Ces réactions d'angoisses surviennent dans des contextes particuliers (veille de l'examen, départ à l'école). Attaques de paniques aigües etc.
Un fond permanent d'attente anxieuse : le sujet est toujours pessimiste, inquiet, prévoit toujours des obstacles, complications, accidents etc. Bref s'attend toujours au pire et justement un enfant exerçant une vigilance exacerbée et anxieuse ce qui est épuisant pour l'enfant. En contre partie on peut avoir une tendance au repli dans une existence routinière car l'enfant n'a pas à s'exposer à l'imprévu, il reste dans le familier ayant les choses sous contrôle.

II.2>Mais aussi...
A tout cela il peut s'associer des troubles du sommeil : insomnie d'endormissement, réveils nocturnes, insomnie du réveil (par anticipation anxieuse). Parfois aussi on trouvera une hypersomnie (idiopathique?) n'amenant pas de repos.
Il peut s'y associer également un tempérament hyper-émotif et irritable. Mais aussi des troubles fonctionnels chroniques (céphalées, troubles digestifs etc).
Un enfant ne se permettra jamais d'être « angoissé » cela ne fait pas partie de son vocabulaire du vécu. Cela se manifestera somatiquement.
L'angoisse est inéluctable dans le développement de l'enfant.
On se demandera si les réaction sont irréversibles ou si elles expriment une étape du développement de l'enfant.
Pour parler d'état névrotique d'angoisse, il faut que les mécanismes de défense face à l'angoisse soient durablement débordés, c'est à dire inefficaces.
Enfin comme le souligne A. Freud ce qui compte c'est la capacité du Moi de l'enfant à maîtriser l'angoisse.

III.Les troubles à dominante hystérique
III.1>Symptomatologie
Chez l'enfant/ adolescent l'hystérie prend 3 formes:
Personnalité hystérique: (théâtralisme, mythomanie, mise en scène, grande susceptibilité au jugement d'autrui, grand dépendance à l'autre et quête affective, une propension à la dépression)
Scotomisations importantes: dans certains secteurs de la perception, de la cognition, ou de la mémoire : les amnésies hystériques par exemple. Les scotomisations sont dues à la prégnance du refoulement. Les scotomisations sur la cognition peuvent expliquer des problèmes scolaires particuliers (maths par ex). On peut aussi appeler ça « rétrécissement du champ de la conscience chez l'hystérique ».
Conversion hystérique: la façon dont le psychique est traduit dans le corps (paralysies motrices, sensorialité, hallucinations, fonctionnement neuropsychologique (convulsions, épilepsie).
Ces symptômes s'accompagnent de la « belle indifférence ».

Les symptômes conversifs peuvent s'observer pendant l'Oedipe mais sont surtout observés pendant la latence. Attention tout n'est pas hystérique chez l'enfant (mensonge, théâtralisme et tout ça)
En revanche on peut évoquer l'hystérie sous forme de mutisme complet (intra et extra familial).

On pourra parler d'hystérie devant certaines inhibitions scolaires avec particulièrement des troubles de la mémorisation et les amnésies en secteur ou défaut d'attention (cf scotomisation).
Aussi parler d'hystérie devant des symptômes de conversions hystériques (aphonies etc).
La difficulté à poser ce diagnostic doit associer trait de personnalité hystérique + des symptômes pertinents.

III.2>Explication psychopathologique de la proportion à l'hystérie
Il y aurait des pulsions libidinales trop intense face à un moi encore immature, incapable ni de les contrôler, ni de les canaliser. De telle sorte que l'ensemble du corps et des conduites de l'enfant sont saturées d'investissement libidinal. Insister sur l'importance de l'oralité (fixation stade oral).


IV. Les troubles à dominante obsessionnelles

IV.1>Généralités
Chez l'enfant et de l'adolescent ces troubles névrotiques regroupent à la fois les traits de caractères anaux (entêtement, ordre, avarice, le goût des collections,), et des formations réactionnelles au désir anal (défenses): c'est l'attitude psychologique de sens opposée à un désir refoulé, constitué en réaction contre celui-ci. C'est un des mécanismes de défense majeur de la névrose obsessionnelle (ex: la pudeur s'oppose à des tendances refoulées exhibitionniste ou soucis excessif de la propreté s'opposant au désir de se souiller et de souiller l'autre: manie de la propreté, obséquiosité).

IV.2>Symptomatologie
IV.2.1>En général
Des symptômes dominés par l'activité compulsionnelle, c'est à dire: idées obsédantes, des rituels conjuratoires pour chasser des mauvaises pensées, des rites du coucher extremement longs et compliqués. Aussi des ruminations mentales ou arithmomanie.
Des comportements et des modalités relationnelles dominées par l'hésitation et le doute au point de l'impossibilité de faire un choix, prendre une décision. La différence avec la normalité c'est que la réalité suffit à nous conforter, pas dans l'obsession.
Une ambivalence irréductible (tout « bon » ou tout « mauvais » tou « noir » ou tout « blanc » pas de nuances de gris.)
Annulation rétroactive

IV.2.2>Deux aspects particuliers

Un aspect mentalisé
Un aspect agit (comportemental)
Ces deux aspects font référence aux obsession (versant mental) et aux compulsions (versant comportemental).

Les obsessions sont dépensées des sentiments, des représentations en désaccord avec la pensée consciente du sujet. Elles s'imposent au sujet, assiègent son esprit, avec un sentiment de malaise anxieux.
Les compulsions sont des actes que le sujet se sent contraint de réaliser en dépit de leurs caractères absurdes. Et pour apaiser son angoisse il y a ces obsessions.

IV.2.3>Différents cas de figures
Des adolescents qui étaient turbulents et opposants et qui brusquement s'assagissent, sont en proie à des angoisses.
La raison de l'élément déclencheur est l'activité masturbatoire de la puberté et la culpabilité qu'elle entraîne. Le début de la névrose obsessionnelle s'accompagne de préoccupations phobiques (nosophobie par ex). Cela est un déplacement des formations réactionnelles. Le déplacement sur la phobie peut servir de rationalisation aux formations réactionnelles.
Plus rarement des manifestations obsessionnelles et rituels importants dans les premières années et qui sont de mauvais prognostics et qui peuvent signer une psychose. Ce sont de mauvais diagnostics car leur but est de maintenir l'environnement immuable. Aussi ces ritualisations sont des tentatives désespérées de contention des pulsions vécues comme dangereuses et destructrices.

IV.3>Classification psychopathologique (Freud)
« Une des raisons de l'organisation obsessionnelle est l'hypermaturité du moi devant ses pulsions inacceptables. » l'inverse de l'hystérie donc. On a un surmoi très fort.
Sont mis en place des mécanismes de défense: annulation, isolation etc.
Cette situation est typique de la latence. Ce qui fait qu'à la latence on observe des manifestations obsessionnelles qui sont un travail de la latence. Latence = période de maturation du moi et aussi d'exigence de socialisation.
 
V.Les troubles à dominance phobique

V.1>Définition
« La phobie correspond à un affect pénible émergeant systématiquement en présence d'un objet ou d'une situation réelle, que l'enfant ressent comme dangereux.

Phobies de situations (agoraphobie, claustrophobie, acrophobie) ou d'animaux
Conduites d'évitements (éviter à tout prix l'objet phobogène)
Conduites de réassurance ( avec un objet contra-phobique)
Les phobies sont très fréquentes dans l'enfance (peur du noir). Pour Winicott l'absence de toute phobie est inquiétante car l'enfant n'est pas en mesure de reconnaître son angoisse probablement à cause de l'intensité de l'angoisse et peut donc la nier en permanence.
On décrit des phobies du noir à partir de 2 ans, à partir de 3 ans des gros animaux , à 4 ans des gros animaux. A partir de 5 ans des phobies de situations.
Dans certains cas de sur-protection de l'enfant ça va fixer les symptômes phobiques en une organisation pathologique.

V.2>Types de phobies
V.2.1>Phobies « élaborées »
Une organisation phobique fréquente: les phobies scolaires (elles surviennent le plus souvent vers la fin primaire).
Les phobies sociales on va plus les trouver dans des pathologies graves de personnalités (psychotiques).

V.2.2>Les phobies archaïques
On les observe chez des enfants jeunes présentant des TED (troubles envahissant du développement) , le plus souvent psychotique (peur d'une chasse d'eau, d'un aspirateur. Angoisse d'anéantissement, de liquéfaction, de morcellement...)
S'y associe une réaction massive de l'enfant du côté de la sidération et surtout l'absence de conduite d'évitement, l'absence d'objet contra-phobique.
Enfin s'y associe une grande décharge motrice dans des crises d'automutilation, heteroagressives.
Ces peurs archaïques renvoient à l'incapacité à élaborer mentalement l'angoisse.

V.3>Explication psychopathologique
L'intérêt de ces manifestations (constantes dans l'enfance et dont toute absence est inquiétante) c'est que l'enfant peut extérioriser son angoisse en ayant peur de quelque chose de réel. Et donc de mettre en place des mécanismes de réassurance, évitement etc. Cela permet à l'enfant d'utiliser le mécanisme de déplacement, un mécanisme économique (au sens métapsychique).
Enfin, des bénéfices secondaires: les mécanismes phobiques s'associent à des bénéfices secondaires (comme dans toutes pathologies) ça permet d'être entouré, de plus être seul, ou de ne plus aller à l'école, de dormir dans le lit des parents.
A l'origine de toute phobie infantile se trouve le refoulement d'un contenu psychologique inacceptable pour la conscience

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22 mars 2010 1 22 /03 /mars /2010 22:14


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Il existe des formes dépressives sous forme masquées chez l'enfant par exemple des bébés qui présentent une inertie ou indifférence au monde extérieur, tendance au repli et pauvreté interactive.
Il va falloir être vigilant et ne pas confondre ces symptômes avec ceux de l'autisme infantile. Ces états dépressifs ont pour origine la rupture d'un lien affectif à la suite d'une séparation, mais aussi souvent la mère est présente mais absente « affectivement » ou « psychiquement ». Donc on peut parler de perte affective même quand la mère est présente.
La dépression du nourrisson sera marqué par un état de désespoir et de résignation. On pourrait dire qu'il se « laisse mourir ». des réactions dépressives peuvent correspondre à des manques affectifs partiels. C'est le cas des absences brèves et répétées. Le cas aussi des images maternelles multiples (pas de stabilité maternelle) ou encore une mère dépressive.
Des inadéquations dans la relation mère/enfant. Réaction de retrait du bébé très caractéristique.
Plus l'enfant est jeune plus la symptomatologie sera sur un versant somatique (troubles du sommeil, alimentation, dermatologiques, respiratoires etc).

I. Tableau clinique de la dépression chez l'enfant
Il peut faire l'état de tristesse, de douleur morale, d'ennui, perte d'énergie, auto-dépréciation (« je suis nul »).
Troubles du comportement  marqué par l'agitation, instabilité, manifestations agressives (la défense maniaque visant à luter contre l'émergence du trouble dépressif).
Troubles du comportement marqué par l'inhibition pouvant affecter la sphère cognitive (intellectuelle et verbale, échecs scolaires fréquents mais sans baisse intellectuelle si on fait passer un WISC par exemple on ne verra pas de baisse cognitive), mais aussi des phobies scolaires pouvant masquer des dépressions sous-jacentes. Mais aussi une inhibition motrice.
Attitudes de retrait, de désintérêt, de passivité, qui va s'accompagner de sentiment de rejet et d'isolement (on observera une diminution de la socialisation,) mais aussi paradoxalement une quête affective mais avec rejet de témoignage affectif, « aide afective » de l'adulte.
Attitudes et comportements auto-agressifs et auto-destructeurs: vont en témoigner la fréquence des mises en danger pouvant renvoyer à un masochisme inconscient à l'oeuvre (recherche de la douleur, de la punition). Ces blessures à répétition peuvent poser la question de la non-intériorisation de la notion de danger. Ca va aller jusqu'aux tentatives de suicides très fréquentes à l'adolescence.
Troubles des grandes fonctions et troubles somatiques pouvant masquer les troubles dépressifs.

A côté d'épisodes dépressifs francs chez l'enfant on retrouvera des enfants qui présenteront un symptomatologie plus « pauvre », plus floue, qui passera inaperçue par les parents(les enfants « trop sages » ou « trop passifs » peuvent trainer pendant longtemps des affects dépressifs dans le silence. En opposé des enfants agités, avec comportement opposant et qui risquent d'aboutir à des tableaux d'allure caractérielle mais en fait ces symptômes sont en fait un masque contre l'état dépressif.
La lutte contre les sentiments dépressifs demande une énergie psychique considérable et cette énergie est moins disponible pour l'apprentissage etc. Ces symptômes qui « masquent » on les appelle des équivalents dépressifs, un ensemble de troubles masquant les troubles dépressifs et particulièrement les troubles somatiques.

La notion de défense maniaque (M.Klein):

L'agitation, la turbulence, l'instabilité psychomotrice souvent associée à une logorrhée, ensemble de conduites d'oppositions et de revendications, des colères, des rages, comportements auto-agressifs. La défense maniaque est aménagé par l'enfant pour dénier l'affect dépressif ou en « triompher », ne pas laisser émerger le moindre affect dépressif, ne pas le reconnaître. Dans les états maniaques déni omnipotent de l'état dépressif.


II. Facteurs à l'origine de la dépression infantile, quelques exemples
Dans l'anamnèse de l'enfant dépressif on peut retrouver dans un premier temps des épisodes de séparation ou de pertes précoces et répétées à valeur traumatique (décès d'un parent, hospitalisation de l'enfant, placements..).
Mais aussi des carences parentales ou des incohérences affectives ou éducatives. Parfois un parent est ouvertement rejetant envers l'enfant (ce qui est incohérent pour lui et le perturbe), ça peut donner aussi un état dépressif chez l'enfant.
La fréquence d'une dépression chez les parents: l'enfant tente en vain de ranimer sa mère déprimée puis la désinvestit, puis il s'identifie en miroir à cet imago (représentation) maternel psychiquement « morte » mais conservée dans le Moi (incorporé à l'intérieur du moi).  Cf: Green : Complexe de la mère morte (1980). Ce complexe renvoie à l'imago maternel d'abord vivante et source de vitalité pour l'enfant qui est soudainement transformée en une figure lointaine et inanimée. Cette mère devient « morte » pour l'enfant car elle le désinvestit tout occupée qu'elle est à l'élaboration psychique d'un deuil. Ce changement entraîne chez l'enfant une hémorragie narcissique très importante (qui entraînera une faille narcissique).
On va trouver aussi l'impossibilité de l'enfant à répondre à l'attente parentale de réaliser leur « idéal du moi », celui-ci souvent teinté de mégalomanie. C'est l'exigence parentale que l'enfant soit parfait qui est une projection sur l'enfant d'une exigence interne. C'est pour ça qu'on pourra observer une sévérité éducative suscitant chez l'enfant la constitution d'un surmoi très sévère et impitoyable se traduisant par le sentiment de ne pas être à la hauteur des attentes parentales exigences et parfois l'instance surmoïque sadique va être à l'origine d'une dépression chez l'enfant qui pensera qu'il ne sera jamais à la hauteur.
Chez les enfants victimes de sévices (mauvais traitement, abus sexuels..) on peut observer également le développement d'un surmoi impitoyable et le développement d'un état dépressif. Les enfants victimes de cela pensent qu'il les méritent (car ils sont méchants et pas digne d'être aimé). Le travail en thérapie c'est de lui faire comprendre qu'il n'est pas coupable mais qu'il est victime car il se sent coupable des coups qu'il reçoit et car il n'arrive pas à avoir de bons parents c'est car il est indigne d'être aimé (d'où le mérite de ses coups). De par là, il y a aussi cette spirale auto-dépréciative et dépressive de l'enfant qui peut chercher activement à provoquer la maltraitance.


III. L'abord psychopathologique de la dépression chez l'enfant

II.1>Diversité des structures qui peuvent être sous-jacentes à l'état dépressif.
On peut différencier deux types de dépression chez l'enfant:

Figure du vide et de l'irreprésentable: Ces dépressions consécutives à des déprivations précoces et massives, à une carence, ces figures du vide altèrent l'équilibre psychosomatique et entravent les conditions de la maturation et du développement
Figure du plein de l'objet manquant: ce sont celles qui sont consécutives à une absence, une perte ou un manque secondaire, l'image de l'objet manquant est intériorisé. Et cette représentation de l'objet perdu provoque le « travail dépressif ». La dépression permettrait le travail de deuil mais là la représentation de l'objet perdu prend toute la place et il ne reste plus de places pour d'autres investissement. On est dans des problématiques quasi-mélancolique.

II.2>Approche psychanalytique
L'approche psychanalytique met l'accent plus sur le rôle des facteurs qui perturbent l'établissement de la relation d'objet: introjection du bon objet et son infaisabilité. Ce bon objet est garant du sentiment de continuité de l'existence. Les états dépressifs sont donc à entendre comme une perturbation de l'introjection du bon objet.

Cette perspective insiste sur le rôle des séparations précoces et de la perte d'objet et donc ses conséquences dans la genèse de la dépression infantile. Cela peut être une perte objectale définitive (décès d'un parent), des séparations répétés traumatiques, une incohérence et imprévisibilité de la relation éducative à une ambivalence maternelle avec présence physique mais absence psychique. Dépression affective considérée comme relation affective fondamentale des évènements extérieurs marqués par la perte ou la séparation avec l'objet d'amour.

II.3.1>Approche Kleinienne
Pour M.Klein la réaction dépressive résulterait d'un développement maturatif où domine un conflit fantasmatique, elle appelle cela la position dépressive.

Cette théorie a permis de comprendre les états dépressifs et surtout que la dépression pathologique résulte d'un échec  de l'élaboration de la position dépressive (en tant que position normale du développement du bébé).
D'abord dans la première année une position schizo-paranoïde qui correspond au premier semestre de la vie et la position dépressive au second semestre. A chaque position correspond une angoisse particulière et un mécanisme de défense particulier.Pour la dépression dépressive elle est marquée par l'angoisse de perte de l'objet et le refoulement.
Le psychisme naissant de l'enfant persévère a séparer le bon et le mauvais objet d'où l'identification projective et le clivage de l'objet (implique clivage du moi).

II.3.2>Spitz: les trois organisateurs
Spitz a décrit 3 organisateurs, des marqueurs du développement psychique de l'enfant , ces 3 moments correspondent à une structure psychique nouvelle. Ils sont organisateurs de l'évolution de la relation mère-enfant:
Le sourire du 3eme mois
C'est une organisation importante car le nourrisson est plongé dans une indifférenciation entre son moi et son non-moi et est plongé vers un monde indifférencié. Apparition du sourire du nourrisson découverte de la Gelstat du visage de la mère. Le sourire n'est plus automatique mais a une fonction sociale (réponse au sourire de la mère), pour Spitz ça signe les premiers rudiments du moi (il reconnaît sa mère et n'est plus indifférencié + établissement d'une première relation pré-objectale, sens au sourire de la mère et début de la communication). L'absence de sourire est inquiétant.

       


•  L'angoisse de séparation du 8eme mois:
Réaction d'évitement face à l'étranger. On parle d' « angoisse » mais en fait c'est la reconnaissance du « non-mère ». La présence de l'étranger réveille l'absence de la mère et c'est l'angoisse de séparation de la mère que vit le nourrisson. Pour Spitz c'est le début du stade objectal.

       


Le « non » au 24eme mois
Représenté par la négation (prononcée ou gestuelle), la communication sémantique va commencer, l'enfant comprend et imite mais il y a jubilation de dire « non » pour tout car il y a une appropriation par l'enfant de l'interdit parental en fait il y a identification à l'aspect de l'autre et cette identification lui donne un certain pouvoir sur le monde. (Anna Freud: « identification à l'agresseur »). L'accès au non lui permet d'accéder à une complète distinction entre le moi et le non-moi et plus précisément entre lui-même et l'objet maternel: cela ouvre au champ des relations sociales. L'acquisition du « non » est le stade de la reconnaissance de soi. Ce passage au non permet l'acquisition de la conceptualisation symbolique. Ce serait une forme pré-archaïque de surmoi (Roussillon).


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11 mars 2010 4 11 /03 /mars /2010 23:31

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INTRO:
Pour parler de perturbation des interactions précoces.... définissons « interaction précoce ».
En France on distingue d'un côté les modalités interactives et les systèmes interactifs de l'autre
Modalités interactives: ce sont les différents canaux par lesquels l'interaction s'effectue (peau, regard, voix)
Les systèmes interactifs: ils sont représentés à l' intérieur de chaque partenaire (père-mère-nourrisson), représentés par:
- organisation fantasmatique
- organisation affective (affects)
- organisation cognitive
- organisation psychophysiologique

I. Les interactions
I.1> Le « Bonding »: le lien de la mère au nouveau né
Il existe chez la mère des les premiers heures de l'accouchement un état psychoaffectif particulier qui définit une période sensible au cours de laquelle la constitution du lien mère-nouveau né, va s'effectuer de manière optimale.
C'est ce que Winicott appelle la PMP (préoccupation maternelle primaire), à condition qu'elle en se transforme pas en sollicitude anxieuse , (mère qui va voir tous les ¼ d'heure si son bébé respire).
Ceci suppose la capacité d'identification de la mère à son nourrisson. Fournir au nourrisson l'environnement de qualité suffisante pour le développement du self du nouveau né et notamment pour la formation du vital sentiment d'exister (le « being »).

I.2>Les différents canaux de l'interaction lors de l'allaitement
- Regard mutuel
- Dialogue tonique, le « holding » (manière dont la mère porte le bébé physiquement et psychiquement),la parole et la vocalisation, le toucher, les expériences gustatives et olfactives du nourrisson.

Dialogue tonique: les caresses de la mère, échanges de regard et sourires, le nourrisson participe activement a cet échange postural (tête de manière régulièrement ou non), ce dialogue évolue selon le bébé et la mère. Il y a des unités en pédiatrie qui accompagnent des mères et nourrisson à trouver un dialogue tonique homogène et harmonieux.
La rencontre des regards va être très importante et chargé d'affects pour la mère. Déni perceptifs de la mère quand le bébé ne la regarde pas (enfants autistes).


- Cris des nourrissons: restaurer la proximité spatiale mère-bébé.On distingue des cris de faim, de détresse, de plaisir...
La mère semble savoir déceler les cris de son nourrisson.

I.3>Le langage: « baby talk » ou prosodie exagérée
Certaines mères en sont dépourvues parfois pourtant c'est universel (cela aide le nourrisson a segmenter l'onde sonore), il va y avoir un « vocabulaire bébé ».
Ce langage est important car il va permettre les acquisitions linguistiques..

La mère met du sens sur les expressions / les affects/ les comportements de son bébé (fonction alpha).
Cette fonction alpha est une fonction de métabolisation des éléments irreprésentables et va transformer les éléments beta (proto-pensées, proto-représentations) en éléments alpha : la mère prête son appareil à penser au bébé.
La capacité de rêverie maternelle dans cette fonction est importante, cette capacité dont elle le porte psychiquement (holding).


I.4>Les cycles d'interactions
L'interaction mère-bébé comporte des cycles d'interaction (phases de disponibilités et de repli du bébé qui sont à respecter ne pas être hyperstimulant avec le bébé).
Les partenaires peuvent être synchrone ou en dysrythmie (discordances des phases).
Le nourrisson dispose d'un répertoire d'actes (sourires, regards, vocalisations, mouvements) qui lui permettent de rentrer en relation.

I.5>SPITZ  et les 3 organisateurs
- le sourire 3 mois
- la peur de l'étranger 8 mois
- le non

Dans ces phases on trouve l'attention mutuelle et elle est très importante car elle va permettre l'attention conjointe (penser à 2, à 3).

II. Les perturbations
II.1>Causes
Puériculture (soin apporté au nourrisson) inappropriée par ignorance, un mère qui va être « timide » de stimuler son nourrisson, ou qui ne lui parle pas (hypostimulation).
Investissement affectif conflictuel ou ambivalent : l'enfant non désiré, l'enfant de la discorde, enfant avec anomalie...
Trouble de la personnalité chez la mère qui se répercutera sur le nourrisson (mère dépressive, mères psychotiques voire perverses, ou avec pathologies addictives du type alcoolisme).
Une perturbation de la réciprocité et du déroulement temporel qui va se traduire par une inadéquation des réponses de la mère par rapport aux demandes du nourrisson (ex: réponse systématique de nourrir le bébé quand il pleure).
Excès de stimulation: on va observer cela quand la mère ne tient pas compte des signaux du nourrisson qui exprime qu'il est débordé par les stimulations (fermeture des yeux, détournement de la tête, émotions de tension sur le visage).
La mère surestime l'endurance et la résistance de son bébé à la fatigue.
On peut retrouver par exemple des insomnies chez les nourrissons. On perçoit le comportement de la mère comme des intrusions dans l'espace psychique de la mère répétées (on parle de « mère intrusive »). Ce sont ces mères qui anticipent toute demande chez l'enfant et ce faisant, elle ne lui laisse pas la possibilité de rentrer en communication par ses propres demandes (empêche la naissance de tout désir).C'est la sollicitude anxieuse de la mère (le versant pathologique de la PMP).
Exemple typique: la mère qui va voir toutes les dix minutes si son bébé s'est pas étouffé. Une telle situation risque d'aboutir à une inhibition des manifestations de son vécu affectif. Ces manifestations là ne servent plus de communication (déni, non reconnaissance des besoins physiologiques).
Hypostimulation: On peut l'observer en cas de dépression maternelle où à ce moment l'inhibition de l'intérêt pour son bébé couplé avec son sentiment de propre incapacité vont l'amener  réduire ses échanges avec son bébé. Dans cette situation d' hypostimulation le bébé peut avoir des réponses d'inhibition et la mère pourrait avoir confirmation qu'elle est une « mauvaise mère » et va éviter le contact avec son enfant.  Réflexe de détournement du regard qui est interprété comme du rejet par la mère.
L'hypostimulation peut aussi s'observer en cas d'inhibition névrotique ou caractère schizoïde de la mère. Dans le cas où l'hypostimulation est trop importante on va avoir un syndrome majeur de carence affective où la négligence du nourrisson est grave.
Voici quelques paradigmes permettant de mettre en évidence les conséquences d'une mère présente physiquement mais absente psychiquement:

- Expérience du « visage impassible »: réaction du bébé (1à 4 mois) placé face à sa mère à qui on demande de maintenir un visage impassible sans répondre aux sollicitations affectives du bébé. Très rapidement,le comportement du bébé va se modifier (air sérieux, s'agite, regarde au loin, détourne le regard). Les traits de visages se modifient etc. Puis peu à peu il se retire de l'interaction. Il se met à sucer ses doigts, balance la tête dans un mouvement de repli.
=>Paradigme mère déprimée/bébé : le visage maternel constitue un étayage affectif indispensable.
Le visage de la mère est le premier miroir de son propre visage. (le rôle du miroir de la mère dans le développement de l'enfant: Winnicott)

-  Interaction différée: Effets de la désynchronisation de l'interaction mère/bébés:
Dans le système vidéo le bébé et la mère communiquent en simultané au début (Accordage affectif de Stern: dans une situation d'interaction mère et bébé s'accordent). Mais dans un second temps le bébé reçoit une séquence de la mère pré-enregistrée (mère « robot » ou « automatique »).
On observe une modification de la gestuelle du bébé, il semble inquiet, présente une réaction de retrait. Cette interaction différée montre que le bébé est sensible à la forme et l'animation du visage mais aussi à la qualité dynamique de sa mimique et notamment son aspect accordé (c'est à dire interagir dans l'instant présent).

Ce paradigme va montrer que le bébé est sensible à une mère « présente mais ailleurs » ou « pas disponible même en présence » (mère déprimée).

=> Importance de la disponibilité de la mère et de l'accordage affectif.


Les fixations et régressions des schémas interactifs: L'interaction mère-nourrisson est un processus évolutif qui subit une maturation. Donc l'interaction doit être rapportée à l'âge de l'enfant. Même si le modèle interactif semble harmonieux, il peut cependant se révéler que mère et enfant sont restés fixés (fixation) ou sont revenus (régression) à des modalités relatives à un stade de développement plus précoce.
On peut observer que ce processus est en fait ralenti et qu'une relation symbiotique continue à prévaloir alors que le bébé est à la fin de la première année.
A l'opposé on peut observer des cas ou la mère va exiger une autonomisation très précoce de l'enfant alors qu'il n'est pas prêt pour cela et que ses besoins de dépendances restent très marqués (contrôle sphinctérien).

Les carences vont induire des troubles selon leurs intensité. Elles ont dépendre de la qualité de la relation avant et après.
On parle de carences larvées dans le cas où malgré la présence effective de la mère les besoins du bébé ne sont pas comblés. Ce serait le cas d'un holding purement physique (sans maintien psychique).
On parlera de névrose d'abandon.
Les réactions d'enfant à la séparation sont un bon indicateur au type d'attachement que l'enfant a développé avec sa mère et/ou ses parents et sont révélateurs des troubles des interactions précoces. Le paradigme d'Ainswoth permet de l'illustrer:

Situation étrange d'Ainnsworth : modèle du type d'attachement
Protocole: regarder les réactions de l'enfant à la séparation de la mère.

- Attachement non sécurisé: L'enfant n'arrive pas à se calmer même quand la figure maternelle revient
- Attachement sécurisé: le contact est recherché quand la figure maternelle revient et sans ambivalence
- Attachement ambivalent: Le contact est recherché et fuit en même temps, c'est l'attachement ambivalent
- Attachement confus et désorganisé dans lequel domine des postures d'appréhension, de dépression, de confusion chez l'enfant.

On va retrouver un lien entre les traits de personnalité de la mère et le type d'attachement avec son enfant.
 
                             


III.Séparation et dépression chez l'enfant
III.1>Séparation
Toute séparation est traumatisante pour l'enfant. L'âge le plus sensible se situe entre 5 mois et 3 ans. On décrit trois phases lors d'une séparation:
Protestation: l'enfant pleure, s'agite, et appelle ses parents ou sa mère. On note une recrudescence de ça au moment du coucher. L'enfant est inconsolable. Au bout de trois jours les manifestations bruyantes s'atténuent...
Une phase de désespoir: survient où l'enfant refuse de manger, d'être habillé et reste renfermé et inactif et ne demande plus rien à son entourage
Détachement:  l'enfant ne refuse plus la nourriture et les soins mais présente une passivité extreme. Si jamais l'enfant revoit sa mère il peut ne pas la reconnaître ou le plus souvent crie ou pleure.

Quand la mère revient il repasse par 3 phases: un attachement anxieux, de l'agressivité puis retour à la normale.

III.2>Dépression
Si l'absence se prolonge on voit apparaître une dépression anaclitique (mode de réaction infantile dépressive à la séparation).
L'enfant s'appuie sur sa mère pour se développer et il lui manque cet appui vital dans la dépression anaclitique.


« Au bout du 3eme mois, les enfants refusent le contact, restent la plupart du temps couchés à plat ventre dans leur berceau et l'insomnie se déclare, la perte de poids continue, et on observe une tendance à contracter des maladies intercurrentes. Puis généralisation du retard moteur.
Au delà de 3 mois la rigidité faciale s'établit fermement, les pleurs cessent, ils sont remplacés par des gémissements. Retard moteur s'aggrave suite à la léthargie, le QD baisse.
Dans la dépression anaclitique la guérison est rapide quand l'objet d'amour est rendu à l'enfant dans  les 3 à 5 mois. Si la carence affective se prolonge, les enfants présenteront les symptômes d'une grave détérioration qui ira en empirant et seront irréversible" : l'hospitalisme de SPITZ, la forme la plus grave de la dépression anaclitique."


Illustration chez le singe (on n'obtient pas la vidéo de Spitz comme ça, ou alors il faut payer des droits d'auteurs):


"Les enfants ont le visage vide, restent allongés sans se retourner et le QD régresse jusqu'à la débilité grave. Et le taux de mortalité devient anormalement élevé. On appelle aussi l'hospitalisme, le « marasme » une sidération organique et psychique pouvant amener jusqu'à la mort dans certains cas.
C'est le langage et la sphère adaptative qui sont touchés en premier. Puis on a une perte des acquisitions motrices (notamment la locomotion). Puis apparition de patterns primitifs (stéréotypies, balancements...).
Qui dans une phase ultime atteinte des fonctions végétatives et affaiblissement immunitaire.
A niveau des acquisitions psychologiques, retard carentiel affectif qui touche les capacités de conceptualisation ou d'abstraction.
On observe un déficit du moi dans sa fonction médiatrice entre le sujet et son entourage."


Les séparations répétées ont les mêmes effets que les séparations prolongées. Les conséquences seront variable en fonction du traumatisme, mort et somatisation dans les cas extremes. Evolution déficitaire dans les cas les moins dramatiques. Il reste un sentiment d'insécurité interne avec des angoisses abandonniques très fortes. A l'âge adulte : personnalités dépressives, limites, addictives ou psychopathiques.










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11 mars 2010 4 11 /03 /mars /2010 23:00

I.Introduction
On va retrouver des carences au niveau des enveloppes psychiques et physiques de l'enfant
On va retrouver des carences au niveau de la fonction alpha de la mère

BION: « La fonction alpha de la mère est sa "fonction de rêverie". C'est sa capacité de métabolisation (mettre en mots, réassurer, calmer, dédramatiser) de l'irreprésentable sensoriel (éléments bêta) en symbolique (éléments alpha).


On va retrouver des carences au niveau de l'installation des interactions
Cela va induire des pathologies, néanmoins:
 

Les symptômes peuvent prendre des formes diverse et variées comme par exemple:

- Réveil fréquent au cours de la nuit
- Sommeil agité
- Endormissement difficile
- Cauchemards
- Mauvaise santé selon l'avis de la mère
- Asthme
- Rhinopharyngites fréquentes
- Bronchites répétées
- Au moins une hospitalisation entre 1 mois et 3 ans
- Colère fréquente
- Mécontentement fréquent
- Appétit capricieux
- Pas d'objet transitionnel (doudou) : cf Winnicott reçoit des médicaments sédatifs plusieurs accidents entre 18 mois et 3 ans


Plus l'enfant est jeune plus les symptômes prennent une forme physique/somatique
Une asymptomatologie est inquiétante car ça peut  un défaut de structuration psychique (compromis désir-défense)

II.Les Troubles à expression somatiques/physiques
Troubles psychomoteurs: dystonies, dyspraxies...
Troubles nerveux: syncopes nerveuses, hypersomnies/insomnies idiopathiques, convulsions
Troubles alimentaires: anorexie, potomanie
Troubles digestifs: vomissements, coliques, mérycisme
Troubles sphinctériens: énurésie, encoprésie
Troubles respiratoires: asthme...
Troubles cutanés: exéma, urticaire...
La symptomatologie peut être diffuse ou localisée. Il convient néanmoins d'envisager un diagnostic différentiel avec les médecins pour savoir si on n'est pas en présence d'un trouble organique réel.

Enfin il faut  se poser la question de la transposition de la souffrance psychique dans le somatique: on peut avoir une conduite corporelle ou l'enfant prend part (refus alimentaire) ou alors des troubles fonctionnels proprement dit (la diarrhée par exemple).
Des véritables maladies à expression somatiques : asthme, exéma...  on pourrait parler de « conversion ».  

III.Les troubles du comportement alimentaire
III.1> L'anorexie commune du second semestre
Il s'agit d'une forme d'anorexie qui surgit quand le nourrisson change de régime alimentaire (il passe du liquide au solide). Cette anorexie peut-être interprétée comme un jeu d'opposition et/ou de maîtrise de son corps.
On va distinguer:
Forme réactionnelle: Le refus alimentaire ne va pas persister longtemps suite à la réassurance et/ou la baisse anxieuse de la mère.
•  Forme persistante: pouvant aller jusqu'à la phobie alimentaire, c'est une forme d'expression sous-jacente d'une dépression.

III.2> Le mérycisme
C'est une forme de comportement alimentaire aberrant consistant en la régurgitation provoquée puis la remastication interminable des aliments revenus se produisant la plupart du temps quand l'enfant est seul.
Cela peut entraîner une dénutrition et mettre en jeu le pronostic vital.
Ca peut être un mode d'autosatisfaction érotique en réponse à une déprivation maternelle.

IV.Les troubles du développement (langage, motricité, intelligence...)

Ils ne sont pas faciles à observer en raison des différences inter-individuelles.
En revanche on peut évaluer certaines précocités plus facilement qui peuvent être problématiques comme par exemple une propreté précoce peut oblitérer la structuration psychique (stade anal).
On verra au fond comment intégrer ces symptômes dans des syndromes (troubles dépressifs, troubles psychotiques).

V.Corrélation attitudes maternelles/ symptomatologie de l'enfant

Etude de Spitz : il a observé une corrélation entre le symptôme de l'enfant et son environnement:

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