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7 décembre 2010 2 07 /12 /décembre /2010 15:20

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                                        "Exemple du test du dessin de famille (1)"

INTRODUCTION

Le référentiel théorique de ce test est le référentiel psychanalytique.
Nous ne sommes pas dans la même logique que le MMPI (description, sémiologie)
Ici c'est la dynamique psychologique qui est mis en exergue (d'un point de vue psychanalytique) donc aussi une perspective explicative. On ne diagnostique pas sous risque d'erreur avec ce type de test, le MMPI lui est plus approprié pour le diagnostic mais pas du tout pour l'explicatif.
Le choix se fait selon l'objectif.

Pour travailler avec cet outil il faut maîtriser les modèles psychanalytiques.

Rappel des concepts de base du fonctionnement psychique d'un point de vue psychanalytique
- Première topique:

Niveau de fonctionnement de l'appareil psychique(conscient, préconscient, Inconscient). On essaie de contenir l'inconscient de le contrôler mais on y est soumis.

Tout ce qui est pulsionnel est dans l'inconscient.

 

- Deuxième topique:

Dans les années 1920 Freud complexifie le modèle, il reprend ce découpage mais y ajoute des instances (Moi, Surmoi et ça)

Seul le ça est strictement inconscient et le Moi et le Surmoi se déclinent sur les trois niveaux.

 

Ce modèle est intéressant pour décrire un conflit intrapsychique. La vie psychique des individus est fait de contraires.

Le ça va avoir des exigences de satisfaction vis à vis du Moi certaines pulsions sont plus ou moins acceptables et plus ou moins réalisables.

 

                    496px-Theorie_de_Freud.svg.png

 

 

Il y a le "je veux" (ça), le "je peux" et le "je dois" (surmoi).

La tension psychologique est au coeur de l'individu.
Le conflit génère de l'angoisse quand il est mal géré (l'appareil psychique n'arrive pas à la réduire) et pour survivre il va falloir trouver une solution en diminuant le conflit: par exemple faire comme si la réalité n'existait pas: le déni.

Exemple: conception psychanalytique de la maladie d'Alzheimer de l'anosognosie.

On peut aussi considérer qu'on met les exigences pulsionnelles de côté, c'est le refoulement (comme François dans l'étude de cas de l'article précédent).

Il y a la répression qui est à mis chemin entre le coping et les mécanismes de défenses, on met de côté temporairement une information( exemple pour suivre on cours je met de côté mes soucis personnels venant de l'intérieur, la pulsion psychologique).


Le cas de Catherine (étudié en cours données non disponibles ici)

Anamnèse:

- Difficultés scolaires: troubles de l'attention soutenue (concentration).

- Désintérêt, manque de motivation pour les études: la baisse de motivation est facteur de dépression (NB:Si l'enfant est anxieux il peut être hypervigilant à tous les stimuli anxiogènes)

- Il y a des cauchemars contemporains des troubles scolaires (les deux pourraient donc avoir la même relation)

Jusque là, la personnalité de l'enfant ne posait pas de problèmes mais il y a avait déjà apparemment une personnalité de type anxieuse on y retrouve une personnalité nerveuse, colérique, fixée à sa famille, qui a donc du mal à se prendre en main. Cet enfant a une forte dépendance à l'égard de son environnement.

L'enfant n'est pas loin du stade génital, qui renvoie à l'Oedipe. On a une relation fantasmée avec ses parents. La fameuse triangulation.

Cette relation peut être positive ou négative mais il y a quand même une ambivalence (la fille qui veut épouser le père et dégager le père, ce n'est pas strictement ça. La petite fille s'identifie à sa mère, l'identification n'est possible donc que par investissement d'objet cela explique l'ambivalence quant au parent du même sexe).

 

Ce changement rehausse en avance la problématique Oedipienne et surtout l'angoisse de castration.. La réalité est rentrée en congruence avec ce fantasme.

La personnalité anxieuse ne joue un jeu qu'en présence de situation anxiogène.

 

Le dessin: (vu en cours, non disponible ici)

Le personnage le plus détaillé est censé être le personnage auquel l'enfant s'identifie. Ici c'est l'adolescente de 14 ans.

Au niveau du père: Il est tout à droite, en retrait

Le personnage de 9 ans vient représenter un enfant imaginaire plus jeune que la petite fille, âge précédant le déménagement. L'enfant dira que l'âge précédent 10 ans.

Le quatrième personnage correspond à une image idéalisée d'elle même où il était possible d'avoir une relation possible avec ses parents.

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                                         "Exemple du test du dessin de famille (2)"

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7 décembre 2010 2 07 /12 /décembre /2010 14:57

Cas ici


Etude de cas: repères sémiologiques

Introduction

Pour la méthodologie, le psychologue s'intéresse à deux axes principaux:

- Axe synchronique: la situation actuelle du patient, ses caractéristiques cliniques actuelles.

- Axe diachronique ( en temporalité): a-t-il toujours été comme ça? Il y a-t-il des facteurs expliquant la situation? Il y a t-il des antécédents psychiatriques?)

 

Informations synchroniques (stimulus?): fonctionnement actuel du sujet avec prise en compte du contexte.

Infos diachroniques (réponse?). Quels types de mécanismes le sujet a-t-il mis en oeuvre? Le sujet fait-il retour à des points de fixations?

On présente d'abord le patient aujourd'hui (S->R). puis après d'où il vient, comment il fonctionne (prise en compte de la boîte noire, son psychisme)

 

Sur l'étude de cas

Axe synchronique:

- Tentative de suicide (médicaments + alcool)

- Ennui anxiété, tristesse (anxiété, dépression)

- Impatience, sentiments d'abandon après les ruptures

- Impulsivité 

=>Trouble de la personnalité et syndrome anxio-dépressif

 

Evénements récents:

- Rupture affective

- Relations familiales pauvres

- Traitement anxio-dépressif

- Réseau social objectif mais satisfaction pauvre pour François, il a beaucoup d'amis mais en tire une  faible satisfaction. Cela est prédicteur d'un risque de dépression (c'est le biais cognitif de la dépression, il vaut mieux moins d'amis et plus de satisfaction).

 

Sémiologie passée:

- Scarification

- Délinquance

- Alcoolisation- toxicomanie ultérieure, pour gérer la souffrance, anesthésier le corps

- Faible connaissance

 

Trouble de la personnalité (borderline).

Regardons le MMPI....

 

Profil du MMPI

K est très faible. Le patient n'est pas défensif il ne cherche pas à minimiser ses symptômes. Au contraire au vu de F il aurait tendance à falsifier dans le sens défavorable, difficulté de prendre recul par rapport à la souffrance.

 

Pour Fb l'attention a décroché, et il répond de manière automatique. Car il commente chacune de ses réponses et l'anxiété favorise des biais cognitif (dépression ralentissement psychomoteur, et chutes et capacité cognitive).

Profil valide mais une tendance à répondre au hasard qui toutefois n'est pas suffisante pour invalider l'échelle d'ailleurs elle ne fait pas monter le F à un niveau significatif.

 

Allure du Profil (allure de la courbe)

Un profil en dent de scie (caractéristique de patients borderline, les discriminant qualitativement).

L'analyse de chaque échelle vient elle conforter le reste du diagnostic? Syndrome anxio-dépressif associé à une tendance à l'impulsivité?

L'impulsivité est caractérisée par l'échelle de déviation psychopathique. Rappel MA +PD: caractérise des sujets impulsifs (les tensions viennent paralyser les ressources cognitives et le patient est susceptible de faire des passages à l'acte).

 

Etat limite avec une tendance à l'impulsivité avec une échelle D et PT (psychasthénie) élevée, éléments anxio-dépressifs.

 

Pour Sc: ce patient peut avoir des comportements bizarres mais n'est en aucun cas schizophrène (on peut pas le savoir par juste une échelle) mais un patient qui a des relations sociales troublées.

Les comportements étranges et inadaptés il les a sous l'influence de l'alcool ou des ruptures affectives.

 

 

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22 novembre 2010 1 22 /11 /novembre /2010 18:29

anzi.jpg

 

I. Validité

L'échelle de validité est respecté on peut donc interpréter le profil clinique du sujet.

On peut considérer que le profil obtenu par les échelles cliniques traduit bien des variations des dimensions psychopathologiques.

IL n'y a pas d'effet significatif de falsification.

3 composantes sont mis en exergue: Hs, D et Hy. 

 

Mais malgré tout on peut quand même supposer que le sujet à tendance à se montrer sous un jour négatif (cf: échelle F et K), tendance à la falsification défavorable mais n'invalide pas le profil pour autant.

 

Pourquoi ne prend-on pas en compte cette tendance à la falsification?

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Si on pouvait mesurer tous les facteurs explicatifs on pourrait expliquer 100% de la variance expliquée.

Mais comme ce n'est jamais le cas, cela signifie qu'à un item (ex: dépression) sera associé la dimensions psychopathologique et la falsification.

Les deux facteurs ensemble expliquent le taux de variance.

Donc la falsification va jouer un rôle mais pour autant cette tendance n'est pas assez importante pour invalider le profil (on répond à l'item plus en fonction de la psychopathologie que de la falsification)

Un profil avec 0% de falsification n'existe pas , mais il convient que cette attitude n'invalide pas la validité du profil.

 

II. Echelles clinique 

Regardons ce qui présent mais aussi ce qui est absent

L'allure globale de l'échelle clinique évoque un profil névrotique (allure descendante).

all.jpg

On pourrait inférer à partir de cela:

Baisse de moral (sentiment d'inutilité, pessimisme), troubles des relations sociales, puérilisme (personnalité immature), problème au niveau de la pénétration psychologique (de l'intrapsychique), conversions psychosomatiques. Hypochondrie (préoccupations et craintes liés au corps à sa perception)

 

L'échelle psychasthénie n'atteint pas le seuil significatif mais cette augmentation traduit une élévation de l'anxiété, un facteur aggravant de la névrose. Les conséquences seront vraiment plus délétères quand ce champ est élevé, Indice d'anxiété, syndrome anxio-dépressif, attitudes compulsives (actes s'imposant à nous), la personne pourrait se sentir obligé de faire certains actes pour lutter contre l'angoisse.

 

Diagnostic:

- Névrose

- Anxiété

- Dépression

 

Syndrome anxio-dépressif grave ("grave" selon Pt), ce patient il va falloir le surveiller car en plus de sa douleur morale, il y aune dimension anxieuse qui fait qu'il peut passer à l'acte (au contraire d'une dimension apathique)..

Ce n'est pas un profil hystérique, un profil hystérique  aurait eu le « v » psychosomatique, ici la dimension dépression prend le pas et le reste peut traduire un mode de fonctionnement hystérique mais ce n'est pas le profil type d'un profil hystérique.

Profil névrotique traduisant un syndrome anxio-dépressif grave.

 


 

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11 novembre 2010 4 11 /11 /novembre /2010 15:47

Travaillons sur le document suivant:

 

000.jpg

Voir précisions indispensables ICI.

 


I. Précisions technique:

I.1> Calcul de l'écart standard par centrage-réduction, comparaison interindividuelle

 

Centrer et réduire une variable: Pour chaque valeur on la soustrait à sa moyenne et on la divise par son écart type.

(Voir cours de statistiques).

 

Ecart standard

On commence par calculer l'écart standard Z, Et pour une échelle donnée i:

distribution_centree_clip_image002.gif

Xi représente le score du sujet à l'échelle

Mx représente la moyenne de score de la population à l'échelle

Sx représente l'écart type de score de la population à l'échelle

L'écart standard est donc un écart type par rapport à une loi normale centrée-réduite qui positionne le sujet par rapport à une distribution Gaussienne:

clip_image010.gif

Prenons un exemple concret:

- Un étudiant du groupe A à une note à un examen de 10/20
- Un étudiant du groupe B a une note à un examen de 10/20. 

Sont-ils absolument égaux en ce qui concerne leur score?

Non car il faut situer chaque élève par rapport à son groupe:

- Dans le groupe A la moyenne des élèves est de 16 et l'écart type est de 5.
- Dans le groupe B la moyenne des élèves est de 8 et l'écart type est de 8.

Si on veut comparer les deux élèves il va falloir faire comme s'ils étaient dans un groupe similaire.

Quel est leur position par rapport à ce même groupe théorique?

Pour le premier ZA= (10-16)/5 = - 1,2

Pour le second ZB= (10-8)/8= 0,25

L'étudiant B semble donc de manière objective (en comparaison avec la moyenne de sa classe et l'écart type de la classe) avoir un meilleur résultat que A.

Par convention on retient un écart de |1,96| quand cet écart est atteint (donc +1,96 ou -1,96), on considère que le sujet n'est plus dans la norme. Ici donc nos deux élèves reste dans la norme.

 

Exercice

Pour l'échelle de dépression la moyenne chez les hommes est de MX= 18,53 items mesurés avec un écart type SX de 4,73.
Si un sujet obtient un score de 30/57 (il y a 57 items) à cet échelle ? Quel est son écart standard par rapport au groupe de référence?

Interprétez.

REPONSE ICI

I. 2> Calcul de la Note théorique T et comparaison intraindividuelle

Comment se fait-il qu'on puisse avoir une note de 70 avec seulement 20 ou 14 items?
Les scores obtenus aux items ont été transformés en note T.

On en peut pas comparer par exemple 15/15 et 15/64, si ces deux scores ne sont pas dans la même unité métrique, de plus ils n'expriment pas la même proportion de score.

Comment rendre ces scores compatibles?

Ici par exemple on se demandera quels seraient les scores si L et F avaient exactement le même niveau de mesure? Quels autres scores pourrions nous calculer pour les rendre comparable.
Donc on veut rendre comparable différent scores en intrasujet mais cette démarche est également valable pour rendre différents scores compatibles en intersujets.

Par exemple on cherche par le test d'empan de la WAIS III comparer les performances des jeunes adultes, des adultes et des personnes âgées.
Pour rendre comparable les populations il va falloir se demander « si tous les sujets avaient le même âge, quel score aurions-nous obtenu? »

Le score standard T est un score théorique que l'on calcule afin de rendre comparable sur différentes populations différentes échelles ou différentes populations ayant des âges ou caractéristiques différentes.

T=  Zi x σ +m

 

Zi : écart standard

σ: écart type de la populationd de référence

m: moyenne de la popultion de référence

 

Par convention (la plupart du temps) moyenne = 50 et écart type = 10

Ainsi deux scores différents peuvent être comparés entre eux en référence à une population de référence!

 

II. Les échelles de validité

L évalue l'attitude à l'égard de l'outil :essaie t on de se conformer à la norme?.

Cet échelle semble normale. On peut donc supposer que le patient ne cherche pas à diminuer ses symptômes.

 

F traduit des réponses anormales sous réserve de trois hypothèses:
- Le patient peut ne pas comprendre les réponses (utilisation de la WAIS pour appréhender le niveau d'intelligence)
- Il peut exagérer ses symptômes (à vérifier avec échelle K)
- Il peut présenter une anomalie psychique 

 

K, s'il est élevé mesure une attitude défensive par rapport à l'outil et aux symptôme, s'il est faible au contraire il peut montrer une attitude de maximisation des symptômes.

 

Afin de se prévenir de l'anxiété le psychisme est équipé d'un appareil de régulation et on va développer des mécanismes de défenses qui pourraient altérer la perception de la maladie (déni, anosognosie)

 

Ici le patient a tendance à maximiser ses symptômes, K est plus faible que F et inférieur à 70. Néanmoins il faudrait plus approfondir Ici on ne fait que supposer.. tendance à « Devenir un faux positif »

 

L'inverse (F faible et K élevé) tradurait une falsification favorable, le sujet a une tendance à minimiser ses symptômes (attitudes défensive). « Rendre son profil normalisé », tendance à « Devenir un Faux négatif ».

 

III. Etude de la validité du profil

D'après les échelles de validité on vient demander si le profil est valide....

Pourquoi ce profil n'est-il pas valide?

Le score obtenu à l'échelle F est le plus élevé de toutes les échelles (nous savons dans ce cas-là que le test est invalidé).

Ici donc dans les réponses fournies il n'y aurait pas seulement la dimension psychopathologique mais d'autres facteurs qui rentrent en jeu.

Et on peut se demander si notre Item indicateur de la psychopathologie ne peut-il pas avoir un autre facteur explicatif de la réponse donnée?

 

La réponse par exemple à l'item 1 traduit elle la dépression ou la tendance à la falsification?

Ce qu'on pourrait appeler la falsification va se surajouter sur les réponses à l'item c'est une variable parasite.

Donc on ne sait pas les réponses sont dues par exemple au niveau de dépression ou la falsification.

 

La tendance que le patient a eu à l'égard de validité il l'a eu aussi peut être à l'égard items de psychopathologie, mais dans ce dernier cas on ne peut pas le vérifier (il a juste peut être menti aux échelles de validité et pas aux échelles de psychopathologie).

On ne peut pas valider car on ne sait pas si les items sont représentatifs de la tendance à falsifier ou de la psychopathologie.

Un outil est valide tant qu'on a pas montré son invalidité potentielle.

Bien qu'ils soient une aide précieuse au diagnostic, les outils sont à utiliser avec précaution....

 

Pour en revenir à la validité ici on a un doute que le profil traduise un état psychopathologique, on se demande s'il ne traduit pas une tendance à falsifier.

Pour le reste il faudra regarder le score à chaque échelle et pour commencer on va regarder l'allure du profil (la courbe, élément visuel).

 

Pour prendre la décision d'invalidité on fait une analyse fine mais l'observation de l'allure de la courbe nous donne une idée sur l'attitude du sujet.

 

Comment a-t-on mis en exergue cette tendance à la falsification?

Dans les études:
- témoin: "répondez au questionnaire"
- expé: "répondez en falsifiant"

 

On observe que les personnes qui noircissent leur tableau ont un pic sur F et une diminution sur L et K= tendance à falsifier de manière défavorable

La tendance est elle suffisamment importante pour invalider le profil?

La réponse à cette deuxième question nous l'aurons en analysant les scores à chaque échelle.

La tendance peut être là mais pas assez importante pour douter de la validité du profil.

 

Les échelles de validité peuvent avoir l'utilité d'inférer que ces attitudes peuvent être en lien avec une attitude psychopathologique.

 

 

 

 

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11 novembre 2010 4 11 /11 /novembre /2010 13:13

 

 

mmpi-2.bichrogri

 

Le MMPI est un questionnaire d'évaluation de la personnalité (outil psychométrique).Il va permettre la mesure de dimensions de personnalité (dimension hystérique, dépressive, psychasthénique).

Le MMPI a une visée diagnostique (il y a t-il une personnalité pathologique? Trop impulsif? Trop anxieux?).

Il y a t il un trouble de la personnalité nécessitant un traitement?

 

Dans le livret il y a plusieurs phrases qui contiennent les items. Chaque item décrit des cognitions et comportement en lien avec une pathologie.

exemples:

 

- je taquine parfois des animaux

- mon âme quitte quelquefois mon corps,

- je manque toujours de confiance en moi

 

C'est une auto-évaluation dans le sens où le patient lit les items.. Puis il répond sur une feuille réponse qui a plusieurs lignes et chaque ligne correspond à un item. En face de la ligne il y a « Vrai » ou « Faux ». Il fait donc un lien entre le questionnaire et la feuille de réponse.

 

Mais cet outil pose des problèmes dans certaine pathologies psys (comme la schizophrénie où il y a un problème de méta cognition, perception de soi, et anosognosie) ainsi que les démences (anosognosie).

 

 

Exemple:

 

1/Je dors mal Oui Non

2/Je suis pessimiste Oui Non

3/Personne ne peut m'aider Oui Non

 

L'éventail des scores va ici de 0 à 3

 

 

A partir de quel score allons-nous considérer que le patient a une dépression pathologique?

La réponse à cette question se trouve dans le manuel de l'outil (ou article de validation de l'outil) dans les termes « Sensibilité et spécificité ».

Pour quel score il y a-t-il absence de pathologie?

 

Pour fabriquer l'outil on prend un groupe expérimental qui répond au critère de dépression (par exemple selon le DSM IV) et un groupe contrôle qui sera "Monsieur et Madame tout le monde".

 

Prenons un exemple ficitif:

 

Le score est pathologique si = 3/3

Le score n'est pas pathologique si < 3/3

 

3/3 est un bon score: l'outil est sensible car les personnes qui ont 3/3 sont les mêmes qui sont considérées comme pathologiques selon le DSM.

Parmi ceux qui ont 3/3 il n'y en a aucun qui ont été classés par le DSM comme faisant partie du groupe contrôle.

 

Le score permet de discriminer ceux qui ont des pathologies de ceux qui n'en ont pas.

 

 

 

 

tab

 

En tant que clinicien on cherche l'outil qui va nous faire prendre le moins de risque.

Celui qui sera sensible pour nous donner des vrais positifs ainsi que le plus spécifique qui ne nous donnera pas de faux négatif (mais des vrais négatifs donc).

 

Une problématique donc qui va nous amener parfois à  réduire la sensibilité (qui peut détecter que n'importe quoi ressemblant à la pathologie) mais il ne faut pas trop la baisser non plus car on va vite finir par ne plus rien détecter (faux négatifs).

 

Quand on construit un outil comme le MMPI, on va chercher à détecter quel est le score qui permet à la fois d'avoir un minimum de faux positifs et un minimum de faux négatifs et on ajuste au mieux ce score.

Et comme cet outil ne sera jamais totalement sensible et spécifique il y aura toujours des faux positifs et faux négatifs. Mais cherchons l'outil qui minimise ces dommages collatéraux.

 

En tant que clinicien on prend un risque mais il faut que ce soit un risque acceptable.

 

 

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