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11 mai 2010 2 11 /05 /mai /2010 19:57

I. Introduction

I.1>Objectif et intérêts

Ce sont des techniques d'IRM qui mesurent les volumes et surfaces du SNC.
Les chercheurs se sont centrés sur les enfants prématurés d'un poids < 1500 g à leur naissance. Ces enfants nés avant terme vont donc présenter une fragilité développementale.
Parmi eux, les survivants vont être 10 à 15 % vont présenter une morbidité importante (somme des maladies qui vont toucher leur développement) et les autres en poseront pas de problème développemental.
Les études à ce moment là indiquaient que 30 à 40% de ces 10 à 15% présentaient des difficultés d'apprentissage, des problèmes de comportement ou des dyspraxies.

fran.jpg

Pour certains enfants les troubles vont persister à l'adolescence bien que les problèmes puissent s'améliorer avec le temps, l'étiologie de cet ensemble de problèmes a été atténuée de diverses façons.

Mais pour certains de ces enfants les troubles vont persister jusqu'à l'adolescence.

Cela a été attribué aux lésions cérébrales précoces, une croissance problématique du cerveau avec un retard maturationnel.

Les facteurs socioéconomiques et les interactions avec l'environnement postnatal sont également à prendre en compte. Il faut cependant considérer les interactions entre ces facteurs.

I.2>L'IRM

 

IRM.jpg

 

Il va permettre de définir l'anatomie cérébrale avec une certaine précision et cette précision bien qu'imparfaite n'avait jamais été atteinte.
C'est une technique « non invasive » (sans substances radioactives, le « PET » quant à lui nécessite une injection radioactive).
L'IRM représente donc une technique idéale pour l'examen du cerveau pour mieux comprendre certains problèmes neurodéveloppementaux.
Les premiers travaux se sont centrés sur les lésions cérébrales et un défaut de myélinisation associés aux paralysies et déficits visuels.
Avant de débuter cette étude les chercheurs savaient que les enfant nés à termes  qui présentaient des déficits attentionnels ou des troubles de l'apprentissage pouvaient montrer un volume du corps calleux, du noyau caudé et de l'hippocampe plus petit que les autres enfants.

 

I.3> stuctures neurologiques observés

 

strucneuro.jpg

 

Le volume du noyau caudé
Le noyau caudé reçoit des inputs des régions corticales impliquées dans les fonctions exécutives et les tâches d'attention.
La taille relative des noyaux caudés droite et gauche se modifient durant la maturation. Donc il est important que la maturation se fasse aux mieux chez un sujet.
Cependant ce processus de maturation peut être interrompu chez les sujets présentant des lésions.

Le volume de l'hippocampe:

Il est impliqué dans différentes fonctions psychologiques comme l'apprentissage et la mémoire. C'est une structure cérébrale sensible au stress et autres causes néfastes.Cette vulnérabilité caractérisant un sujet à un moment donné, durant le développement peut se traduire par une modification de la taille de l'hippocampe.
L'hippocampe pour les sujets atteints de la maladie d' Alzheimer par exemple.

 

I.4> Des résultats précédents contradictoires?

Quand les chercheurs ont commencé cette étude les résultats des travaux étaient contradictoire (différents résultats en raison de différences méthodologiques).
Pour être validée, une recherche scientifique doit être dupliquée et souvent:

- les échantillons d'enfants prématurés ont été mal sélectionnés

- les techniques d'imagerie médicale pas identiques.
- le sexe des sujets n'étaient pas considéré.
- Tailles (statures) non considérées.

 

II. Etude

II.1>Objectif des auteurs

Ils voulaient tester l'hypothèse selon laquelle les scores d'intelligence générale seraient beaucoup plus bas chez les enfants nés très avant terme et qu'ils présenteraient des déficits de l'attention et des dyspraxies. Aussi tous ces troubles observés à l'école chez des enfants prématurés seraient en lien avec un développement hors norme du noyau caudé et de l'hippocampe.

Si on veut trouver chez les enfants très avant terme un noyau caudé et un volume d'hippocampe plus faible qu'un groupe de comparaison, cela est possible avec l'IRM.

II.2>Méthode

Cohorte de 137 enfants avec un très petit poids de naissance (< ou égal à 1500 grammes) donc nés très avant terme.
•  Ces enfants avaient été suivis de manière prospective à partir de la naissance
•  Des examens psychologiques faits à 6 et 13 ans.
Un groupe de comparaison apparié sur le sexe et l'âge.

 

II.2.1>Evaluations

- acquisitions scolaires
- intelligence générale
- empan d'attention (temps pendant lequel l'enfant peut se focaliser sur une tâche donnée)
- Compétences motrices (coordination motrice très importante pour apprentissage)
- Difficultés d'apprentissages
- Hyperactivité avec trouble de l'attention (ADHD= Trouble de l'attention et hyperactivité induisant des troubles de socialisation , de développement émotionnel)
- acuité visuelle
- évaluation psychiatrique pour l'anxiété, les craintes, la dépression, les comportements antisociaux et l'estime de soi.
- étude des fonctions visuelles

II.2.2> Détail sur l'intelligence générale

- QI évalué par WISC III
- Incapacité motrice-mouvement ABC
- Difficultés d'apprentissages mesurées par:
- Echelle de lecture de Suffolk, une évaluation standardisée de base mathématiques, le spar spelling test (comment l'enfant peut énumérer les lettres d'un mot (peut il se représenter les lettres visuellement et restituer oralement)..

Pour l'évaluation psychiatrique, l'interview était conduite avec l'enfant en présence de ses parents. 

II.2.3>Scores retenus pour la partie prospective

- Scores Qi
- Evaluation motrices pour les dyspraxies
- Présence/absence de diagnostic ADHD
…...Pour les enfants quand ils avaient 13 ans

- Volume du noyau caudé
- Volume de l'hippocampe
…...Pour les adolescents quand ils avaient 15 à 16 ans.

II.3> Critères de classification de l'étude

Volumes du noyau caudé et de l'hippocampe: le volume total, le volume dans hémisphère gauche/droit. Les mesures ont été dupliquées 2 fois par des spécialistes en aveugle.
Etude validé par le comité scientifique.

 

SUITE ET FIN DE L'ETUDE ICI

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11 mai 2010 2 11 /05 /mai /2010 19:07

I. Problématique

Des variables biologiques et de santé vont-elles avoir le même impact selon la CSP et les quartiers (zone "favorisée" vs "défavorisée")?

Quel était l'état des connaissances sur le devenir intellectuel des enfants nés avec un petit poids de naissance quand les auteurs ont mis en oeuvre leur études?
On a utilisé un test QI (test d'intelligence générale lié aux connaissances apprises à l'école: dans les sociétés occidentales, ces performances aux QI sont considérées comme prédictives de l'adaptation professionnelle et de l'adaptation scolaire).
Mais cette prédiction bien que modérée est à considérer.
Des travaux montrent que des enfants qui ont eu des carences affectives ou cognitives (élevés dans des milieux carencés) ont des performances QI qui déclinent.
Ces études sont transversales (rarement longitudinales).

Différents groupes de différents âges mais avec mêmes caractéristiques de carences sont comparés sur leurs performances intellectuelles.
Mais dans ces études il n'avait pas été précisé les facteurs tels que le quartier, CSP etc
A famille équivalente (mais prématurés vs non prématurés), Breslau & al veulent voir si le fait de vivre dans un quartier défavorisé va jouer sur le développement des enfants.

Objectif
- Observer l'effet des facteurs familiaux et l'effet du facteur « quartier » sur le QI des enfants à l'entrée de l 'école primaire (6 ans)  jusqu'à la fin (11 ans) .
Les données obtenues dérivent d'une autre étude plus importante : « examiner l'effet du petit poids de naissance » en fonction des caractéristiques familiales et de quartier.

- Comparaison d'un quartier défavorisé avec un quartier de la classe moyenne.
Des études antérieures avaient montré qu'un petit poids de naissance était en lien avec les variations des compétences cognitives, mais jamais les facteurs socioéconomiques avaient été pris en compte.
C'est ce que les auteurs ont voulu examiner.
Intention des auteurs:

Prendre en compte les désavantages sociaux
Tenter d'estimer l'effet potentiel d'un petit poids de naissance sur les caractéristiques de QI (6 ans à 11 ans).
Tenter de dissocier l'effet les facteurs familiaux opérationnalisés par:
- le QI de la mère
- le niveau d'éducation de la mère
- le statut marital
- les facteurs environnementaux (zone urbaine défavorisée VS zone de banlieue suburbaine ou "classe moyenne")

II. Méthode
II.1>Constitution de l'échantillon

  Enfants nés avec petit poids de naissance vs enfants dans la norme (pour être inclus dans l'échantillon <2500g).
  Sélectionner l'échantillon au hasard sur des listes de naissance (2 hôpitaux, à Détroit dans le Michigan : « ville » VS « banlieue »)
  Evaluation psychologique à 6 ans
Cohortes ciblées: nés entre 1983-1985 inclus => 6 ans entre 1989 et 1992.
  Chaque hôpital, chaque année: 130 enfants à PPN et 93 PN => soit 1338 enfants.
  Echantillon de 1338 enfants:


Parmi eux:

- N=196 (car ont déménagé, sont décédés, vivaient dans une famille d'accueil)
et N=47 car sujets identifiés comme ayant des troubles neurologiques sévères.
- Donc après exclusion il reste 1095 dont seulement 823 dont les parents accepteront de participer à l'étude et aussi car parfois on ne les retrouve pas.

Les évaluations sont faites quand les enfants ont 6 ans.
Ensuite on a une deuxième évaluation quand les enfants vont être agés de 11 ans

Ici on a un échantillon de N= 717 enfants car:
- 4% avaient déménagé
- 9% refusent la seconde évaluation

Cette perte de 13% ...est elle importante?
Les chercheurs ont regardé si cela présentait des caractères particuliers,ils ont regardés les facteurs de vulnérabilité...

On utilise l'indice d'APGAR sur le carnet de santé des enfants
Cet indice montre l'état de santé neurologique de l'enfant et chaque signe est coté de 0 à 2 si le score est de 10 le nourrisson va très bien , > 7 l'enfant va bien, 4,5 ou 6 l'enfant va avoir besoin d'une assistance  respiratoire et si <3 grave (risque d'anoxie)

Signes observés:

- fréquence cardiaque
- respiration
- tonus musculaire
- réponse aux stimuli
- couleur de la peau


Finalement ces enfants n'ayant pas participés aux évaluations cognitives ne se différenciaient pas sur ces critères. Ils se distinguaient par les catégories sociales économique et démographique (plus de parents dans le milieu défavorisé qui refusaient la deuxième évaluation).


Quelles sont les caractéristiques socioéconomiques  et démographiques de ces groupes?

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II.2>Quels sont les résultats sur les performances intellectuelles?

II.2.1>Premier type d'analyse

A 6 ans:
- Les enfants des zones défavorisées ont en moyenne 14 points de QI en moins que les autres sans prendre en compte le poids de naissance.

De 6 à 11 ans:
- Les QI de la zone défavorisée déclinaient de 5 points sans prendre en compte le poids de naissance. Les différences de QI pour les enfants entre les deux zones passe de 14,0 à 19,2 points.

A 6 ans:
- Les enfants à petit poids de naissance des deux zones avaient en moyenne 5,8 points de moins de QI que les autres.
- Cette différence ne changeait pas à 11 ans.

II.2.2>Deuxième type d'analyse

Les modèles statistiques prennent en compte les facteurs familiaux.

- QI de la mère
- Années d'études de la mère
- Statut de la mère: seule ou mariée.

A 6 Ans:
- Les enfants montrent une différence de QI moyen de 4 points entre les deux types de zones d'habitations.
- Le facteur qui semblerait le plus important pour expliquer les différences entre les QI était le QI des mères.

→ Les QI des mères expliquent 5,7 points dans la différence de QI à 6 ans.
→ Même en  prenant en compte ces facteurs familiaux, le déclin du QI des enfants de la zone défavorisée entre 6 ans et 11 ans n'est pas modifié.

 

II.3>Déclin intra-individuel des QI

declinQi.jpg

 

Il y a une différence de 15,9% d'enfants ayant eu un déclin de plus de 10 points. Entre les deux zones d'habituations.

 

III. Discussion
Cet ensemble de résultats suggère que se développer, grandir dans une zone citadine défavorisée va imposer des désavantages favorisant un déclin des scores de Qi entre 6 et 11 ans. En moyenne ce déclin est de 5 points.
Cela n'est pas négligeable mais ce n'est pas énorme. Mais en réfléchissant sur l'ensemble de ces enfants des quartiers défavorisés ayant un score inférieur à la moyenne va baisser de manière importante.
Le changement entre 6 et 11 ans pour ces enfants qui ont un QI <85 va modifier le pourcentage d'enfants ayant un QI inférieur à 85 il ira de de 22% (6 ans)  à 33,2% (11 ans). Cela est énorme d'un point de vue pédagogique (et donc des politiques éducatives).
Il y a d'autres prédicteurs de performances de QI que le milieu défavorisé:
Le petit poids de naissance
Le QI de la mère
Le niveau d'éducation de la mère
Le statut de mère seule

Le petit poids de naissance est associé avec un déficit en moyenne de 5 points de Qi dans les deux zones. Cette différence est détectée à 6 ans et reste inchangée à 11 ans (ne diminue pas ou n'augmente pas avec le développement).

 

jo7722.jpg

Effet des facteurs sociaux économiques sur les performances intellectuelles des enfants mesurées par le QI.

 

Les enfants qui vivent des carences diverses (appauvrissement familial, discrimination raciale, assiduité à l'école) montrent tous un déclin de leurs performances intellectuelles avec le temps. Breslau conclut que la zone défavorisée reflète la composition ethnique d'un un bas niveau socioéconomique, un endroit (les USA) où il y a plus de familles émigrées où les difficultés de vie sont plus importantes.
Cette étude montrent la nécessité que le système scolaire tente de compenser les effets néfastes de ces carences sur le développement intellectuel.
Le fait d'être prématuré n'est pas équivalent selon la catégorie socioéconomique.

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10 mai 2010 1 10 /05 /mai /2010 23:15

INTRODUCTION

Etude française épidémiologique: Les études épidémiologiques ont été mise en place à la base pour évaluer des épidémies. En psychologie (et dans d'autres disciplines), dans une étude épidémiologique, on se pose la question de savoir si un trouble du développement spécifié est en relation avec une variable spécifiée.
« Combien de ces enfants nés avant terme présenteront des troubles à 5 ans? »
 
En Europe 1,1 à 1,6 % (en 2007) des enfants nés vivants sont des prématurés (né avant 33 semaines). En France chaque année 10 000 enfants naissent à moins de 33 semaines. Le nombre de ces enfants nés avant terme a augmenté grâce au progrès des soins néo-nataux.
La question du devenir du développement neuro-comportemental et psychologique de ces enfants exige des travaux longitudinaux.
Au moment de cette étude, les chercheurs avaient comme état des connaissances que la prématurité pouvait être liée aux troubles suivants:
IMC liée ou non à un retard mental.
Des déficits dans les performances cognitives
Les retards dans les capacités de langage (cf hypoxie)
Les difficultés visuo-spatiales ou perceptives
Problèmes de comportement
Difficultés d'apprentissage à l'école.

Quand on regardait comment les échantillons avaient été constitués cela n'était pas très satisfaisant. On a posé des problèmes de recrutement d'échantillon (choisir des prématurés représentatifs de la population de prématurés qu'on veut cibler).
On s'est aperçu que l'inclusion dans les échantillons d'enfants prématurés ne prenaient pas toujours les mêmes critères (certaines variables étaient différentes). On n'avait pas toujours choisi des échantillons représentatifs de la population des pématurés étudiés.


I.Présentation d'une étude française longitudinale 

I.I>Méthode

I.1.1>Introduction

Des parents vont être sollicités à la naissance de leur enfants pour participer à une étude sur plusieurs années. Sur quelles caractéristiques étaient recrutés les enfants? => Nés entre 22 et 32 semaines. Présentant un petit âge gestationnel.
Les parents savent qu'il y aura des évaluations ultérieures quand les enfants auront 5 ans.
Ceci est une étude prospective. Ca signifie que des données relatives à l'histoire des sujets vont être utilisées. Ces données permettent d'identifier un groupe de sujets pour lequel un certain attribut (caractéristique) doit être présent. Ces études permettent également d'identifier un groupe de sujets qui ne présente pas cet attribut. C'est ce qu'on appelle un groupe de comparaison ou groupe de référence.
On va comparer le développement « normal » des enfants des groupes de références avec les sujets présentant cet attribut.
Ces sujets sont retrouvés par les chercheurs et localisés. Quand on les retrouve des évaluations sont mises en oeuvre et cela permet de déterminer la fréquence d'occurrence d'un attribut ou d'une variable.
Par exemple, un chercheur pourrait regarder dans des registres hospitaliers de naissances dont les mères ont consommé une drogue pendant la gestation et le chercheur établirait aussi un groupe d'enfants nés dans les mêmes périodes et dans le même hôpital mais dont les mères n'ont pas pris de drogue.
L'ensemble de ces enfants seraient localisés puis des évaluations sur le plan physique, psychologique et de santé pourraient être effectués.
Donc ces études prospectives peuvent utiliser soit un échantillon représentatif de la population générale, soit ces études peuvent sélectionner un ou des groupes spécifiques de cette population.
Si l'échantillon de la population globale est représentatif alors on peut généraliser les résultats obtenus à la population générale.

I.1.2>Comment les chercheurs ont fait pour constituer leurs échantillons de sujets ?
Ils ont pris toutes les maternités de 9 régions en France, et ils ont inclu dans leur échantillon toutes les naissances entre 22 et 32 semaines d'âge gestationnel.
Il s'agissait des naissances entre le 1er Janvier 1997 et le 31 Décembre 1997.
Cela a donné au chercheur un échantillon de 2382 enfants.
Ensuite quand ils avaient 5 ans il y avait 2357 survivants soit 99% en vie.
Sur ces 2357 enfants il y avait 2251 parents qui vont accepter de participer à l'étude.
Aussi ils vont constituer un groupe de référence qui va provenir des mêmes régions et hôpitaux et des enfants nés à 39 ou 40 semaines de gestation et vont avoir un échantillon de 664 enfants et parmi eux et 555 familles qui vont accepter de participer à l'étude. (donc 83% de l'échantillon qui accepte de participer à l'étude).

I.1.3>Méthodes pour collecter les données
A la naissance, âge gestationnel

- Nombre de semaines d'aménorrhée
- Echographie foetale

I.1.4>Dans chaque région il y avait
Un questionnaire médical standardisé pour l 'état neurologique (rempli par des médecins entrainés à répondre aux questionnaires standardisés).
Un questionnaire médical et social sur la santé de l'enfant et situation familiale.
Une évaluation individuelle des compétences par un psychologue (test standardisé du K-ABC mesurant l'intelligence générale)

I.1.5>Mais encore...
C'est une « étude en aveugle » (pour ne pas biaiser les résultats): c'est à dire que les médecins et psychologues ignoraient si l'enfant était prématuré ou né à terme.


II.Déficiences possibles suite à la prématurité
II.1>IMC
Avec l'examen médical on pouvait voir si les enfants étaient IMC et cela permettait de cerner la sévérité fonctionnelle de l'IMC: 2 grandes catégories:

Marche sans aide
Marche avec aide

Les IMC vont être catégorisées en trois sous-types:
Paralysie cérébrale et bilatérale spastique : membres inférieurs raidis, cuisses et genoux rapprochés et les pieds sont souvent en hyper-extension. Cette catégorie va permettre d'inclure des enfants avec displégies (paralysies bilatérale) mais aussi des tetraplégies ou quadriplégie.
Des hémiplégies (paralysies complètes ou incomplètes frappant la moitié du corps) ou des monoplégies (paralysies localisée à un membre).
Paralysies cérébrale dyskinétique (difficulté de coordination motrice et spasmes) ou ataxique ( incoordinations de mouvements volontaires mais force musculaire conservée)

Ces informations ont été disponibles sur 1812 enfants (80%  des enfants de 5 ans ayant survécu, donc au niveau méthodologique on a une perte tolérable au plan statistiques).

II.2>Déficience visuelle
Ensuite on a voulu évaluer la vision : les chercheurs aidés des médecins ont utilisés le test de Rossano (cf image), un test ophtalmologique testant l'acuité visuelle. Et suite à ces tests, la vision va être classée en 3 catégories pour évaluer la déficience de l'enfant:
Sévère: inférieure à 3/10ème pour les 2 yeux
Modérée: inférieure à 3/10 ème pour un oeil
Légère ou aucune: supérieure à 3/10 ème pour les 2 yeux.

II.3>Déficience auditive
Ensuite une évaluation pour l'audition: on va classer les enfants selon l'ampleur de leurs déficits, on trouve 2 catégories:
Trouble sévère (plus de 70 décibels de perte d'audition) ou  nécessité de porter un appareil auditif.
Trouble faible ou absent

 

III. Evaluation

III.1>Evaluation K-ABC
Les psychologues ont fait des évaluations du K-ABC même si parfois cela n'a pas été possible pour les enfants les plus atteints.

Test de Kaufman: batterie pour l'examen psychologique de l'enfant (de 2 ans et demi à 12 ans et demi); il permet de mesurer des processus différents. Ces échelles sont issues de théories sur les processus mentaux (donc développées par les cognitivistes et neuropsychologues).
On souhaite mesurer des processus mentaux séquentiels (aptitudes de l'enfant de traiter une information par séquence) soit processus simultanés (traitement dans la globalité).


Ces 2 échelles de processus peuvent être ajoutées et permettent d'avoir une mesure globale du fonctionnement intellectuel (équivalent d'un QI; la moyenne est 1OO et écart type= 15). On appelle unetelle échelle " échelle composite", indiquant les PMC (processus mentaux composites).
Selon les auteurs de ce test l'accent est mis sur les processus  désignés par l'échelle et mis en oeuvre par les enfants pour produire des réponses correctes. Et le contenu des items sert à révéler les processus.
Enfin la dernière échelle est une échelle de connaissances acquises par l'enfant, cela est culturellement déterminé.
Rappel: les facteurs de vulnérabilité sont particulièrement influencés par l'environnement.
Ce qu'ont ensuite fait les chercheurs, c'est qu'ils ont classé les enfants en fonction de la sévérité des troubles présentés précédemment; ils vont catégoriser en fonction des facteurs de vulnérabilité.

III.2>Evaluation des troubles
Troubles sévères
- Enfants avec paralysies cérébrales ne marchant pas
- Enfants qui auront un score aux processus mentaux composites inférieur à 55.
- Une déficience visuelle sévère
- Déficience visuelle sévère

Troubles modérés
- Paralysie cérébrale mais marche avec une aide
- Score PMC entre 55 et 69.

Trouble mineurs
- Paralysie cérébrale mais aucune aide n'est nécessaire pour la marche
- Déficit visuel inférieur à 3/10 pour un oeil seulement
ou
- un score PMC entre 70 et 84.

Voilà pour ces enfants à risque qui présentaient une IMC...

Parmi eux, si un enfant ne présente pas de déficit moteur ou sensoriel et si le PMC n'était pas disponible les chercheurs considéraient alors que les troubles éventuels demeuraient inconnus et donc ces enfants n'étaient pas considérés dans l'étude (on ne les considérait pas comme des enfants sans troubles).
Pour faire leurs analyses ils ont étudiés les différents types de soins donnés à ces enfants ainsi que les différents types de thérapies régulières (orthophonistes, psychologues, psychiatres, kinésithérapie) ou alors on comptabilisait le fait que ces enfants pouvaient être suivis dans des centres spécialisés pour enfants déficients.

 

IV.Résultats
IV.1>Rappel
Groupe à risque:
Ils portent sur 1817 enfants (77% des 2357 enfants de départs) nés entre 22 et 32 semaines d'âge gestationnel. Ils sont nés très avant terme.
Groupe de référence:
Ils portent sur 396 enfants (60% des 664 enfants) nés à terme entre 39 et 40 ème semaine de gestation. Nés à terme.

IV.2>Comparaison des groupes
Les premières analyses vont consister en la comparaison de ces 2 groupes et on va voir que ceux qui étaient nés le plus avant terme montraient plus de troubles liés à l'hypoxie.

arg

Donc la majorité des enfants ne présente pas de troubles à 5 ans. Mais le petit pourcentage qui auront un trouble vont devoir obtenir de l'aide médicale, pédagogique, sociale, psychologique.


IV.3>Questions

Pourquoi certains atteints et d'autres non?

- Une analyse (pas l'objet d'étude ici) montre que la fréquence des enfants déficitaires est lié à l'âge gestationnel, plus l'âge gestationnel était élevé et plus faible était la fréquence des troubles.
- A 22 semaines on en a 18% d'enfants présentant un trouble et quand on les prend à 32 semaines il y en a que 4%
Mais quel(s) troubles éventuels pour le groupe de référence?
Trouble absent sur tous les sujets sauf 1 qui montrait une déficience visuelle. Notons que pour le groupe de prématurés la paralysie cérébrale était plus fréquente chez les garçons que chez les filles et cela était significatif.

 

IV.4>Les résultats sur l'aspect cognitif

Scores aux différentes échelles du K-ABC pour le groupe d'enfants nés très avant terme et les enfants du groupe de référence:


arcf.jpg

 

 

IV.5>Discussion
D'une manière générale en statistique, la moyenne a une signification mais c'est surtout l'écart type qui nous indique que  qu'il y a plus de dispersion dans les groupes d'enfants nés avant termes (entre 22 et 32 semaines) et presque pas dans les enfants nés à terme. Les différences de moyennes sont significatives.
Par exemple 93,7 est assez proche de la moyenne théorique (qui est de 100) mais à l'intérieur du groupe le score de PMC était moins de 70 pour 12% des enfants à risque.
En revanche dans le groupe de référence 3% des enfants ont un score de PMC inférieur à 7O (statistiquement significatif). Plus d'enfants présentant un retard mental par rapport au groupe de référence.
La proportion d'enfants ayant un score 70<PMC<84 était également plus importante dans le groupe à risque. Enfin, quand on comparait les enfants à risque et les enfants du groupe de référence mais en enlevant ceux qui avaient des paralysies cérébrales, déficit visuels, ou déficits auditifs, les résultats ne se modifiaient pas. Ca veut dire que ce n'est pas forcément les enfants qui avaient une paralysie cérébrale ou un trouble sensoriel qui avaient le score le plus faible.

Mais pas de différence entre filles et garçons.
Plus de troubles sensoriels chez les enfants entre 24-28 semaines que chez ceux nés entre 29-32 semaines
Tous les niveaux d'incapacité diminuaient quand l'âge gestationnel augmentait

A 5 ans:
- 42% des enfants nés à 24-28 semaines recevaient des soins dans un centre spécialisés
- 31% de ceux nés à 29-32 semaines
Les enfants nés très avant terme qui recevaient des soins spécialisés étaient plus nombreux dans le groupe des troubles sévères.
Le nombre de soins spécialisés augmentait avec la sévérité du trouble.
Plus l'âge gestationnel est bas, plus l'enfant est à risque.

 

IV.6>Conclusion
Selon les auteurs, il y a une amélioration dans le traitement et la survie des enfants prématurés mais pour que ces enfants nés très avant termes pourront présenter des déficiences neurodéveloppementales à 5 ans.
Le pourcentage d'enfants montrant des déficiences est plus élevé quand ces enfants prématurés présentent un âge gestationnel < 28 semaines.

Pour ceux nés entre 29 et 32 semaines, il peuvent également montrer des troubles modérés et aussi parfois sévères mais ces enfants sont moins nombreux.
Retard dans les performances cognitives mesurées par le K-ABC chez les prématurés. Plus les enfants ont un âge gestationnel bas et plus ils ont besoin de soins chez les spécialistes à 5 ans.

V. Limites et difficultés de cette étude
V.I>Une méthode presque parfaite

C' est une méthode longitudinale qui tente de s'approcher de la perfection mais les auteurs ne sont pas arrivés à la perfection attendue.

Pourquoi?

La difficulté est la perte des sujets.

 

Quelles ont été ces pertes?
Les auteurs ont eu des informations médicales que pour ¾ des enfants. Pour les autres on ne le connaît pas.
Pour les évaluations psychologiques il n'y a que 2/3 des enfants qui ont pu passer ces tests. Donc à 5 ans pour les performances intellectuelles on a 33% de perte.

- Soit des pertes aléatoires (déménagements etc)
-  Risque de résultats biaisés au cas où les parents d'enfants les plus vulnérables n'ont pas voulu continuer l'étude.

Cette perte est-elle importante?
Les chercheurs ont regardés sur les dossiers des enfants s'ils présentaient plus de signes de vulnérabilité que les autres.Ils ont regardé:

- l'âge gestationnel
- les lésions néonatales

La réponse est non : ce n'est pas un sous-échantillon particulier.


→Donc ils n'étaient pas plus à risque que les autres.

  V.2>Généralisation

On peut généraliser les résultats de cette étude à une population occidentale sous réserve de supposer  la fréquence de déficit cognitif probablement encore plus élevée chez les enfants nés très avant terme.


Pourquoi?
→Car un nombre plus important d'enfants de 5 ans n'ont pas pu terminer le test chez le groupe à risque.

Selon les auteurs les déficits cognitifs sont sous-estimés (le déficit neurocognitif serait plus élevé).

Sur le K-ABC... que sait-on?
Les scores aux processus mentaux sont en lien avec les difficultés d'apprentissage et les difficultés scolaires. Dans la population générale il y a un lien entre les performances au K-ABC et al réussite scolaire.
Donc les scores de ces enfants au K-ABC vont permettre de prédire plus ou moins les difficultés des enfants en milieu scolaire.
Il est important de prévenir les parents pour que les enfants aient des soins leur permettant d'éviter au mieux ces difficultés scolaires.

Mais...


Le K-ABC ne permet pas de mesurer par exemple une coordination visuo-motrice, le langage complexe, les déficits attentionnels, et enfin les troubles du comportement.
Pourtant ces facteurs seraient très important à étudier chez ces enfants.
Les auteurs ont trouvé 9% des enfants qui a la fois avaient survécu avaient une paralysie cérébrale (ce qui est élevé).
D'un point de vue de la connaissance plus d'enfants nés entre 31 et 32 semaines qui présentent une paralysie cérébrale.
Déduction: les médecins, parents et psychologues doivent faire très attention à ces enfants-là. Considérer très amplement le développement neuropsychologique.

Aussi:
- Les garçons sont plus fréquemment atteint de paralysies cérébrales que les filles (en accord avec les autres études) en revanche dans l'échantillon pas plus de déficits cognitifs que les filles.
- Nombre important d'enfants (1/3) qui ont besoins de soins spécialisés à leur sortie de soins intensifs et c'est valable aussi à 5 ans (ce besoin caractérise plus particulièrement les plus vulnérables, les plus immatures mais aussi certains enfants avec des troubles mineurs): des soins spécialisés d'aide doivent exister pour les enfants nés prématurément. Cela suppose qu'en amont on soit capable d'évaluer les troubles neurodéveloppementaux des enfants. Si ces soins étaient donné systématiquement cela permettrait d'améliorer le pronostic fonctionnel de ces enfants avec des soins spécifiques (pas généraux). Donc nécessité d'aménagement pour ces enfants là.

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10 mai 2010 1 10 /05 /mai /2010 22:43

INTRODUCTION

Que va-t-il advenir des prématurés? Ca intéresse le psychologue car on va pouvoir se demander quand commence le développement psychologique et quelles sont ses perturbations éventuelles.

           bebe-premature.jpg

 

I.DEFINITIONS DE CONCEPTS
La notion de prématurité du nourrisson est indissociable de la question du petit poids de naissance. Cela peut avoir des incidences sur le développement ultérieur du développement de l'enfant.
Cette prématurité et petit poids sont des facteurs de risque et de vulnérabilité:

Le risque est conceptualisé comme un facteur qui peut être physique, environnemental et affecter défavorablement le développement (physique et/ou psychologique)
exemple: l'exposition prénatale à des substances toxiques est un facteur de risque potentiel.
C'est donc un facteur qui peut induire une probabilité élevée d'un développement hors norme.

La vulnérabilité se réfère à des caractéristiques de l'enfant qui peuvent augmenter la probabilité d'effets défavorables sur le développement.



I.1>Evolution de la définition de la prématurité
I.1.1>Une première définition
Définition de la prématurité de l'OMS en 1949: un poids de naissance inférieur ou égal à 2500 grammes.

Problème de cette définition:

On a eu à faire à des groupes de nourrissons très hétérogènes mais qu'est ce qui les caractérisaient?
Enfants présentant des anomalies congénitales (anomalie présente à la naissance se constituant durant la gestation)
Enfants nés de mères à de petite stature.
Enfants nés précocement mais avec un poids approprié pour l'âge de gestation (quand on nait à 9 mois avec un poids de 7,5 mois c'est grave tandis que si on né à 7 mois et si on pèse le poids de 7 mois c'est que le développement s'est bien passé mais que quelque chose à accéléré le processus de naissance)
Enfants nés précocement et clairement sous-nourris durant le développement foetal.
=>La définition a été revue et on a dénommé ces enfants: des nourrissons à petit poids de naissance (ou « low birth weight »).

Ensuite des progrès ont été faits dans les soins néo-nataux et prénataux: les femmes ont été mieux suivies pendant leur grossesse et les techniques ont évoluées (échographie foetale etc). En conséquence la mortalité néonatale à diminué et la communauté scientifique (et médicale) a eu besoin d'un diagnostic plus élaboré pour déterminer la prématurité; d'où la mise en place d'un diagnostic différentiel.

I.1.2> Une nouvelle définition
On a du établir d'autres critères pour catégoriser en fonctions de différences autres que le petits poids de naissance.
L'OMS en 1961, va affiner la définition de la prématurité et un autre critère va être inclus: le terme de la naissance. Une gestation complète dure 9 mois (soit 39 semaines) et le critère qui va être ajouté pour la prématurité sera une naissance avant 37 semaines de gestation.

I.1.3> Deux critères, trois catégories
Nous avons donc deux critères pour définir la prématurité:  petit poids de naissance + immaturité.

Et d'après ça trois catégories vont être définies: (la période qui va de la fertilisation de l'ovule à l'expulsion. Cette période va permettre de définir : l'âge gestationnel)
1er groupe: des enfants nés avant 37 semaines de gestation mais dont le poids est approprié pour l'âge (AGA-NGA). Ce sont des enfants considérés comme « normaux » pour leur âge gestationnel mais ils sont nés avant terme.
2ème groupe: Enfant nés avant 37 semaines mais avec un poids petit pour l'âge gestationnel (SGA-PAG « petit pour âge gestationnel »)
3ème groupe:
- Des enfants nés très précocement mais avec un poids approprié pour l'âge gestationnel mais l'expulsion s'est faite trop tôt (ce sont des enfants à risque).
- Des enfants qui peuvent être nés soit précocement soit proche du terme mais ces enfants ont souffert d'un retard de croissance intra-utérin. La croissance n'est pas celle attendue par rapport à leur âge gestationnel.
Dans ce Groupe 3 on peut distinguer:

- Enfants prématurés identifiés comme ayant soit:
Un poids très faible de naissance (VLBW -« very low birth weight »-) c'es à dire inférieur à 1500 grammes.
Un poids extrèmement faible à la naissance (ELBW) avec un poids inférieur à 1000 grammes.
-Enfants prématurés étant identifiés comme ayant souffert d'un retard intra-utérin.
Importante distinction entre les 3 groupes car les différences de classification traduisent des causes souvent différentes pour expliquer ces naissances prématurées.
Selon le groupe dans lequel va se trouver l'enfant cela va laisser présager des développement différents.
Parler d'un enfant « prématuré » n'a donc pas de sens suffisant aujourd'hui pour comprendre ce phénomène.

I.2>L'estimation de l'age gestationnel
sur la date des dernières règles (nombre de semaines d'aménorrhée)
à partir d'une amniocentèse
sur des critères échographiques.
sur des indicateurs neuro-comportementaux à la naissance.

En dépit de ces mesures permettant d'évaluer la prématurité, le poids de naissance reste un très bon indicateur.
En synthétisant les travaux sur le devenir, le développement et les séquelles possibles de la prématurité en 2010, on voit que beaucoup de travaux se basent sur le poids de naissance et peu d'études utilisent des critères combinés. Pourtant c'est important car des données de travaux d' il y a 5-10 ans demeurent moins valides que des travaux actuels qui prennent souvent en compte tous les paramètres.
Au départ les études se retrouvent sur le développement neurologiques et psychologiques sur les enfants ayant un poids inférieur ou égal à 2500 grammes.
Aujourd'hui des études utilisent (car techniques améliorées) des méthodes d'études des poids inférieur ou égal à 1500 gramme en raison des techniques de survies améliorées.

 

illustration-capron2.jpg

 

D'autres études incluant le poids et/ou le poids gestationnel
Et enfin la combinaison des deux et des mesures du corps (circonférence tête, taille).


II.Les facteurs de risques majeurs associés à la prématurité

On a 5 à 8% de tous les enfants qui naissent en Europe et Amérique du nord, avant 37 semaines et avec un poids inférieur à 2500 grammes tandis que dans ces mêmes pays, on a environ 1% d'enfants qui naissent avec un très petit poids de naissance (c'est à dire  <= 1500g).
Dans les sociétés émergentes, on a 2/3 des enfants qui naissent avec un petit poids de naissance (en dessous de 200g) et qui naissent avant terme. Tandis que dans les sociétés développés les petits poids de naissance pour la plupart sont liés à un retard de croissance intra-utérin (le petit poids n'a pas les mêmes causes dans les sociétés occidentales que les autres).

La prématurité est très étudiée actuellement mais les causes exactes dans la plupart des cas ne sont pas claires bien que différents facteurs soient impliqués.

II.1> Présentation des facteurs
On connaît en 2010 des variables en lien avec la prématurité (attention un lien n'est pas une causalité). En 2010, comme facteurs nous connaissons:
L'âge de la mère: le nombre de naissances prématurées est plus important parmi les femmes de moins de 20 ans et parmi celles qui ont un âge supérieur à 25 ans.
Difficultés actuelles et précédentes de grossesse: on a observé avec le temps qu'il y a une tendance à répéter une naissance prématurée. Une femme qui a eu un enfant prématuré peut avoir un risque plus élevé d'en avoir un autre, c'est une « tendance ». On a 25% des naissances en Suède qui sont prématurées chez les mères qui ont déjà eu un prématuré. Au canada on a montré que si on avait déjà eu un enfant avant terme, on a un risque qui se double d'avoir un enfant à petit poids de naissance.
Le fait de fumer ( durant la seconde partie de la grossesse, est associé avec une diminution d'environ 200 grammes du poids de naissance).
L'augmentation (excessive) du poids pendant la grossesse
Le poids avant la grossesse
La parité (l'ordre de naissance). On est plus à risque si on est la première naissance.
Le revenu familial: éducation et revenu (plus il y a de revenus plus le niveau d'éducation est élevée, et donc on a moins on a de risque d'avoir un prématuré) On retrouve plus de prématurés dans les classes sociales dites "basses").

II.2>Quels sont les facteurs les plus importants?
Premièrement, les complications durant la grossesse, cela joue sur la prématurité.Ensuite l'augmentation du poids de la mère et/ou le poids de la mère avant la grossesse et/ou le poids des enfants nés antérieurement. Enfin le nombre de cigarettes fumées par jour.

II.3>Complications et conséquences
II.3.1>Complications
Problèmes respiratoires (liés à la privation d'oxygène qui peut être faible ou importante)
Anoxie: Absence importante d'oxygène (elle doit être limitée à 8 minutes)
Hypoxie: Privation partielle d'oxygène induisant une détresse si elle n'est pas traitée vite, des petites aires du SNC  sont alors définitivement fermés) et il y a perte de la fonction liée à ces aires cérébrales. Les conséquences peuvent aller de graves handicaps et à d'autres plus légers non décelables avant la naissance.

(La fiabilité des résultats de recherche dépend de la qualité de la méthode.)

II.3.2>Conséquences
Elles sont essentiellement dues à des lésions cérébrales périventriculaires. Les symptômes associés à ces lésions sont très variés et ils se mettent en place petit à petit pendant le développement et ne sont pas immédiatement mesurables.
Anomalies motrices (IMOC ou IMC) et aussi des troubles spécifiques du développement pouvant être à des degrés divers (minimes ou importants). On a des comportements hyperkénétiques, des déficits attentionnels, des troubles de l'organisation visuospatiale (qui auront des conséquences pour les apprentissages fondamentaux), des difficultés praxiques (coordination motrice), des troubles du langage, enfin cet ensemble de troubles spécifiques du développement aboutissent à des retards dans l'apprentissage dans le scolaire et dans la socialisation.
Des troubles visuels (formes graves rares grâce aux soins néo-nataux):myopie, strabisme, réduction du champ visuel et des troubles visuo-spatiaux et cela est décelé tardivement.
Des déficits auditifs pas souvent sous formes graves mais des surdités partielles où l'enfant n'entend pas certaines fréquences et peut développer bien souvent un retard de langage. Il y a un diagnostic tardif et donc un retard de prise en charge.Récemment mise en place de nouveaux indicateurs pour évaluer la surdité partielle.

I.4>Particularités
Certains aussi pourront présenter un déficit intellectuel global souvent lié à l'IMOC quand le trouble est fréquent et rare quand IMC léger.
Tous ces troubles sont en lien mais le tableau développemental la prématurité n'est pas homogène: Ces troubles sont absents ou présents à des degrés divers.
Les conséquences de la prématurité varient en fonction de l'importance/la gravité de la prématurité et des soins néo-nataux disponibles au moment de naissance.
Et aussi dans quel CSP l'enfant va évoluer.

Les garçons sont plus susceptibles que les filles de présenter des effets à long terme (sur 700 enfants de 6 ans les garçons prématurés avaient plus de problèmes d'apprentissage que les autres garçons non prématurés. On ne retrouvait pas cette différence chez les filles et cette différence observée était retrouvé chez ces mêmes garçons à 11 ans.

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4 mai 2010 2 04 /05 /mai /2010 01:40

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INTRODUCTION
L'état limite ou "Borderline" a souvent été une frontière (voir une poubelle) où on a jeté les différentes pathologies n'étant pas dans la névrose ou la psychose.
Dans la grande majorité des cas l'anamnèse montrent que ces enfants ont subit des violences/abus, souffert de placements, hospitalisations, conflits familiaux, dépression maternelle, des distorsions dans les relations précoces, des défauts d'étayage (d'appui) au niveau de la fonction de soutien de l'Autre.
L'insuffisance des apports libidinaux (le manque d'amour et protection plus simplement), la discontinuité et le défaut d'ajustement des soins (des soins non adaptés).
Des enfants extrêmement fragile en raison de cela, intolérants à la frustration. Des enfants qui rejettent toute forme d'aide tout en aidant dans la demande d'aide. Ils vont se protéger dans une carapace défensive faite d'autosuffisance, d'omnipotence vis à vis des objets alors qu'en même temps ils sont incapables d'entrer en relation avec eux.

 

I. Les différentes formes de pathologies limites 

I.1> Les parapsychoses (ou prépsychoses)

Attention au terme prépsychotique , ça ne veut pas dire qui précède la psychose. Il est utilisé ici pour désigner une organisation psychique particulière. On préfèrera utiliser « parapsychoses » pour éviter la confusion.

Ce qui les caractérise:

Présence d'angoisse et de mécanismes de défenses archaïques proches de ceux de la pychose mais qui s'en différencient par l'absence de confusion entre la réalité psychique interne et la réalité extérieure.
Une meilleure adaptation au réel.
Meilleure différenciation de soi et de l'autre

Cependant on constate l'existence d'une vie imaginaire très intense (parfois trop) qui infiltre et envahit le fonctionnement mental (de ce fait incohérent). Ce fonctionnement fonctionne en processus primaire (référence au principe de plaisir). Des fantasmes agressifs et sexuels particulièrement violents et crus. Il manque un « filtre ».
L'Angoisse n'est pas une angoisse de castration (comme névrose) mais de séparation et de perte d'objet pouvant parfois aller jusqu'à une menace de la cohérence de soi, aliénation (versant psychotique)..
Les tendances agressives dominent la vie psychique. Pas d'ambivalence (amour et haine en même temps, cohabitation de sentiments) censée être intégrée dans la relation à autrui mais un clivage des objets en bon et mauvais.
On ne retrouve pas de trace du développement organisé de la vie libidinale c'est à dire avec les sédiments successifs (du stade oral, puis anal, puis phallique...), mais eu lieu de ça les stades semblent confondus et mélangés sans que se dessine une organisation de l'évolution libidinale dans un sens (plus marquée par stade anal dans névrose obsessionnelle par ex ici tout est mélangé)

 

I.2> Les pathologies narcissiques ou anaclitiques (personnalités « as if » ou « faux self »)

Les pathologies narcissiques sont caractérisées par l'existence constante de faille narcissique (atteinte de la représentation de soi au niveau identitaire plus qu'identificatoire).
Au niveau clinique, une symptomatologie polymorphe, mais avec premier plan les troubles du comportement (instabilité, agressivité, inhibition massive...).
L'Angoisse de séparation/ Abandon est extreme et signe donc l'importance de la souffrance dépressive.
Attention à cette menace qui mène chez l'enfant une tendance à la dévalorisation de soi et donc une culpabilité très présente, on retrouve ci l'enjeu de la position dépressive.
Le mode d'échange avec l'autre relève d'un type de relation objectal anaclitique.
Le vécu abandonique est manifeste d'où la désignation de ces enfants parfois en ce terme.
Ce sont des enfants mettant en place un processus de défense particulier très efficace pour éviter l'effondrement: le clivage du Moi et qui favorise le fonctionnement en faux-self. Ces enfants peuvent maintenir côte à côte des positions insoutenables sans qu'il y ai conflit interne (elles ne se rencontreront jamais, ne s'annuleront jamais). Les conflits spécifiques de L'Oedipe sont contournés et évités. (différent de perversion).
Les remaniements à la période de latence sont simplement ignorés.
Grâce à cette modalité défensive particulière ils se développent en secteur... ils ont une attitude à la conformité qui maintient le lien avec le réel mais dans des rapports plus marqués par le mimétisme ou la fausse soumission. Les apprentissages seront de surface (toujours marqués par mimétisme), on peut avoir de bons résultats scolaires pour les tâches structurées mais problèmes pour les tâches imaginaires (où ils ne pourront pas utiliser du mimétisme).

I.3> Les dysharmonies évolutives (de types névrotiques ou psychotiques)

On se réfère plus à un point de vue développemental/génétique plus que structural.
La dysharmonie évolutive correspond à une intrication chez un même sujet de mécanismes de niveaux psychotiques, névrotiques et psychopathiques associés à des traits cliniques diversifiés.
Qualifier de psychotique ou névrotique, c'est souligner la place prise par certains traits structuraux. Tout en insistant sur le fait que l'organisation reste en mosaïque.
Sur le plan clinique (selon Marcelli) différents décalages:

entre les lignées de maturation neurobiologiques (développement moteur, cognitif...)
entre les lignées de la maturation pulsionnelle et organisation de la personnalité (exemple: sexualisation trop précoce par rapport à organisation du moi trop infantile ou l'inverse; une hypermaturité du  moi qui n'accepte pas les pulsions sexuelles.
Une dysharmonie au sein d'une même lignée.

II.Les mécanismes psychopathologiques commun


Les failles narcissiques sont constantes. On constate un échec dans l'élaboration de la position dépressive et donc dans l'élaboration de l'absence.
Une quête d'étayage et contournement des conflits d'identifications les plus évolués (oedipiens).
Le type d'angoisse: ce sont donc des angoisses de séparation, d'abandon et de perte d'objet auquel s'associe parfois des angoisses plus archaïques de type psychotique (ex: annihilation).
Les défenses utilisées pour se protéger de ces angoisses sont:


Le déni(surtout déni de la dépendance à l'autre, mais aussi agressivité)
Le clivage (clivage du moi pour le faux self et clivage de l'objet en bon et mauvais objet)
Idéalisation VS dévalorisation de la relation à l'autre (un clivage en fait)
La projection (projeter sur l'autre ce qu'on ne veut pas chez soi)  et identification projective (dépôt de soi à l'intérieur de l'autre)
Réparation maniaque toute puissante avec maîtrise des affects

 

II.1> Les défauts d'étayage

Souvent précoces dans l'histoire de l'enfant, ils sont soit manifeste (dissociation familiale, placements) soit plus subtils et se dégagent lors de l'entretien clinique et notamment à travers la place faite à l'enfant dans la famille et dans le discours des parents.
Parfois lors de l'entretien certains défauts d'étayage ne seront pas dévoilés (ex: dépression maternelle, conflits familiaux graves, maltraitances et abus...).

II.2> les défauts de contenance

Les atteintes à la fonction contenance tiennent une place importante dans la formation des pathologies limites de l'enfant (la mère n'a pu assurer correctement ses fonctions de contenance et de pare-excitation, la fonction alpha de la mère constitue la pare-excitation, protège le bébé..).
Donc défaut de cette contenance dans les pathologies limites (ça va altérer l'appareil à penser les pensées). Ce faisant, l'enfant échoue à maîtriser et organiser sa vie psychique, notamment il reste soumis à des débordements par excès de tensions internes.
Ses capacités de mentalisation sont mis en échec et il en résulte une prédominance de l'expression par l'agir et par le corps.

II.3> L'échec dans le registre de la transitionnalité

Ca fait référence à l'objet et l'aire transitionnel (Winicott).
On met ici en évidence des manifestations très diverses de l'enfant concernant l'objet transitionnel, soit qu'il est inexistant, soit que son apparition soit retardée ou qu'alors il est changeant.  L'entourage et en particulier la mère ne sot pas sensibilisés à sa fonction.
Objet transitionnel peut être un doudou.
Ca désigne un objet concret choisi par le bébé et notamment au moment de l'endormissement, un tissu, un bout de couverture etc...
 Cet objet constitue un intermédiaire entre le monde interne et externe de l'enfant.
Pour Winicott la capacité à utiliser un objet transitionnel permet le passage (ou transition) de la première relation orale à la mère vers la véritable relation d'objet.
Winnicott : « première possession de non-moi » une grande fonction constitutive de l'aire transitionnelle, un espace de créativité propre à l'enfant comparable à un espace psychique=> La capacité d'être seul. Cette transitionnalité est à l'origine des capacités artistiques et culturels.
Chez les enfants limites, la mère empêche l'enfant de construire son aire transitionnelle: c'est l'emprise! Ca va altérer son aptitude à jouer …. seul!
L'enfant aura du mal à être seul suite à cela. Il ne pourra pas utilise le jeu dans son utilisation de maitrise de l'absence.

 
I.4Les défauts d'élaboration de la position dépressive

Si l'enfant peut aborder cette position (contrairement à l'enfant psychotique) il ne peut pas l'élaborer.
Notamment car l'accès de l'enfant à l'autonnomie constitue une menace pour l'économie narcissique de la mère. C'est à dire que pour la mère c'est une menace de détachement.
L'élaboration de la position dépressive reviendrait à tuer la mère ce qui empêche l'enfant de dépasser ce stade. Ici, si il la tuait la mère en survivrait pas.
Ici ce sont des enfants thérapeutes (fonctions de parents pour les parents)
L'enfant ne parvient à intégrer ni les angoisses dépressives ni de séparation ni à dépasser le conflit d'ambivalence.
Cependant, demeurent acquises la reconnaissance de la mère comme objet total et la différenciation entre le soi et le non soi.

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29 avril 2010 4 29 /04 /avril /2010 14:02

Article: ICI

I. Rappel sur la norme d'internalité

« Valorisation socialement apprise des explications des évènements psychologiques :ce que l'on fait (nos comportement)  et ce qui nous arrive/ nos expériences (renforcements) qui accentuent le poids de l'acteur comme facteur causal ».

Cette norme intervient dans les pratiques d'évaluations:
les évalués ont tendance à donner des explications internes pour obtenir une évaluation positive. C'est le paradigme de l'autoreprésentation.
Les évaluateurs montrent un biais préférentiel pour les sujets internes. C'est le paradigme des juges.

 

II. Etude de N.Dubois & F.Le Poultier

Objectif

Démontrer que la norme d'internalité ne marche pas qu'en laboratoire mais aussi en milieu écologique.

Opérationnalisation des variables

VI1: Niveau scolaire des élèves (moyen faible vs faible)

VI2: CSP (élevée vs basse)

VI3: Réponses au questionnaire (internes vs externes).

VD: Avis des enseignants sur le passage en 6 ème. Avis exprimés sur une échelle de 1 (très défavorable) à 9 ( très favorable).

En croisant les 3 VI ça donne qu'il y a 8 (2^3) possibilités combinatoires (donc 8 dossier expérimentaux),  mais on ajoute des dossiers de remplissage dans un soucis de crédibilité  (sinon les enseignants pourraient se douter de quelque chose).

Ainsi on peut avoir un élève faible de CSP basse répondait de manière interne, un élève faible de CSP basse qui répond de manière externe, un élève moyen-faible de CSP élevée qui répond de manière externe etc.


Hypothèses opérationnelles

- Les élèves qui fournissent une majorité d'explication internes obtiendront des avis plus favorable quant à leur passage en sixième que les externes=>Un biais préférentiel pour les internes.
- Les enseignants sous estimeront l'importance du questionnaire d'internalité dans leurs jugement . Ils seront non clairvoyant et n'auront pas conscience d'utiliser l'internalité dans leur jugement. Clairvoyance normative (certains d'entre nous sont plus clairvoyants que d'autres). L'internalité va jouer de manière implicite.

Résultats

tab-copie-2.jpg

légende:

- rouge : comparaison des moyennes pour l'avis de passage en sixième sous la simple influences des réponses internes ou externes.

- Bleu: comparaison des moyennes de l'avis sur le passage en sixième d'après le critère Niveau scolaire

- Vert : comparaison des moyennes de l'avis sur le passage en sixième d'après le critère CSP

- Quels effets simples?

Par analyse de la variance on voit qu'il y a un effet simple du niveau scolaire sur VD (avis des enseignants sur le passage en sixième), ce qui est normal.On verra aussi qu'il y a un effet simple de l'internalité. Aussi, aucune interaction n'est en jeu entre niveau scolaire et internalité.

On peut aussi appréhender  ces effets simples par simple comparaison des moyennes (mais pas de conclusion sans test).

Ainsi pour par exemple la moyenne des avis favorables est supérieure (m= 4,66) pour les élèves qui ont répondus de manière interne que ceux qui ont répondu de manière externe (m= 3,68), c'est très significatif (p<0,0001).

Pareil pour le niveau scolaire moyen-faible (m= 4,76) par rapport au niveau scolaire faible (m=3,58) (et p<0,0001), rien de bien étonnant.

En revanche pas de différence significative au niveau CSP.

- Biais préférentiel de l'internalité

stats.jpg

=> Ce biais préfréentiel marche mieux sur les enseignants non clairvoyants.

III. Discussion/Apports théorique

Jusqu'à présent on avait travaillé avec juste la norme d'internalité comme critère, ici on va montrer qu'elle joue même quand il y a d'autres critères et qu'elle n'est pas la pus saillante.
Cette recherche montre que dans une situation très professionnalisée impliquant des informations aussi importantes que les résultats scolaires, les élèves supposé avoir donné un maximum d'informations internes, ont suscité chez les enseignants un jugement plus favorable que les élèves supposé avoir donné un maximum d'explications externes.
=> Cette attribution de la valeur aux élèves internes est donc bien constitutive de la pratique évaluative des enseignants.
=> L'intervention de critères normatifs sous-tend l'évaluation. Critères auxquels les enseignants n'ont pas toujours accès (ils en ont pas conscience).

IV. Conclusion

La norme d'internaltité affecte l'évaluation dans différents domaines (organisations,scolaires etc)

L'intervention de cette norme dans l'évaluation permet aux évaluateurs d'inférer deux choses:
- Ce que font les gens (les comportements) est le reflet de ce qu'ils sont réellement
- Ce qui arrive aux individus (les renforcements) sont le reflet de ce qu'ils font et donc de ce qu'ils valent ( exemple du stéréotypes des chômeurs fainéants, responsable de ce qui leur arrive, « c'est bien fait »=> idéologie de la responsabilité individuelle).

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7 avril 2010 3 07 /04 /avril /2010 14:41

I. L'erreur fondamentale d'attribution (Ross)

C'est la tendance des individus à sous estimer les explications externes (ou situationelles) au profil des explications internes (ou dispositionelles)

Voici un chercheur en Neuropsychologie cognitive du CNRS  :

                         3957855.jpg

    Il est peut-être en vacances et teste la coutume locale... Pourquoi ce ne serait pas possible? ;-)



On se souviendra volontiers de l'émission passée il y a deux semaines sur France 2 inspirée de l'expérience de Milgram et revisitée par Beauvois sur le pouvoir de la télé, intitulée "le jeu de la mort".

Récapitulatif:

La plupart de mes amis non-psycho m'ont dit (et ils ne doivent pas être les seuls) : "Mais ils sont tarrés ces gens, ils ont pris des malades pour leur expérience. Attends moi j'aurais jamais fait ça! C'est dingue de voir le nombre de cons!"

Comme si tous les gens chez Milgram et chez Beauvois sélectionnés étaient des dangereux psychopathes!!

Pourquoi le quidam pense qu'il ne pourrait jamais être un "bourreau" ou un " lâche sans personnalité" comme les sujets naïfs de Milgram ou dans le jeu de la mort de France 2?

Ou aussi ils diront pour l'expérience de Zimbardo, (Rappel ICI) qu'ils n'auraient jamais agis comme les gardiens.

=>C'est car les individus donnent  plus d'explications personnologiques ou « dispositionnelles » (ils vont chercher l'explication dans l'acteur) que d'explications situationnelles (ou contextuelles).

Nous privilégions donc les explications idiosynchratiques : comportement (ce qu'on fait) et renforcement (ce qui nous arrive) à défaut du contexte!

Excellentes illustrations sur le lien suivant :
http://psychologies.canalblog.com/archives/2009/09/23/15174953.html

II. Expérience

C'est l'expérience faite en TD.

Matériel expérimental: ICI.

Résultats

En moyenne on a une préférence des sujets pour le questionnaire numéro 4 et le questionnaire le moins apprécié est le questionnaire numéro 1

III. La norme d'internalité

Jellison & Green (1981)

« Ce serait l'expression d'une norme sociale qui fait accorder plus de valeurs aux sujets ayant rempli le questionnaire de manière interne, ça renverrait à une norme d'internalité.

- Cela vient de l'éducation « c'est bien vu d'endosser la responsabilité de ses actes ».

- Cette culture prédomine en Europe de l'Ouest et Amérique du Nord. Le rôle de la famille est important car il inculque l'éducation et les valeurs.

- Les internes sont mieux évalués pour la réussite sociale que les externes (il faut assumer ses actes).Cela marche même lors d'un entretien d'embauche.
- On trouve des individus plus internes (ou externes) que d'autres.

Leur hypothèse

« Si l'internalité est socialement valorisée, les évaluateurs devraient juger plus favorablement, les individus ayant répondu au questionnaire de manière interne que ceux ayant répondu de manière externe. »

Résultats

Les résultats montrent que conformément à leur hypothèse les individus les plus internes (les plus normatifs) sont jugés plus favorablement que les autres.
On pourrait dire que c'est un « biais préférentiel » pour les internes.

III.1>L'effet "PIP" (primus inter pares)

« Je suis comme les autres mais en mieux »

C'est la tendance que nous avons à nous percevoir un peu mieux que nos pairs en général mais surtout dans nos points forts.
Les sujets répondent en tant qu'évalués au questionnaire d'internalité.

Répondez en votre propre nom

Répondez au nom de la moyenne des autres individus


Hypothèse

"Si l'effet PIP est vrai on utilisera plus d'arguments internes (ou énoncés normatifs) en notre faveur car ils sont lus favorisés,  et plus d'externes en faveur des autres."

Résultats

Conformément à l'hypothèse les sujets donnent plus de réponses normatives quand ils répondent en leur propre nom qu'en nom d'autrui.
Les sujets sont "conscient" de la valorisation sociale des énoncés internes et l'utilisent stratégiquement pour servir leur intérêts. S'il n'en étaient pas conscient il ne l'utiliseraient pas de manière stratégique.

Il y a des « clairvoyants » (qui connaissent cette valorisation sociale) et d'autres non.
=> Cf entretien d'embauche (méthode de coaching)

 

III.2> Paradigme de l'auto-présentation

Le sujet répond en tant qu'évalué au questionnaire d'internalité, on demande à des sujets de répondre de manière à se faire bien voir par un évaluateur ou de répondre de manière à se faire mal voir par l'évaluateur.
Hypothèse

"Si l'internalité est socialement valorisée alors les sujets répondront plus par des arguments internes dans le but de se faire bien voir."

Résultats

Les sujets donnent plus de réponse internes lorsqu'ils doivent donner une image positive d'eux-mêmes qu'une image négative.
=> Les sujets sont donc conscient (ou perçoivent) du caractère socialement désirable de l'internalité.

 

III.3>Paradigme des juges (Jellison & Green)

On présente aux sujets des réponses de sujets fictifs à des échelles de LOC. Les sujets placés en position de juges préfèrent les sujets fictifs qui fournissent des réponses internes.

Belle illustration du paradigme des juges (cf vidéo) ICI

 

III.4>Résumé

Les explications internes sont socialement désirables
La prévalence des explications internes peut-être considérée comme l'expression d'une norme sociale: la norme d'internalité

La valorisation socialement apprise des évènements psychologiques (comportements + renforcements accentuant le poids de l'acteur comme facteur causal).

 

stop.jpg

                             Lui c'est sûr il est pas "clairvoyant"

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1 avril 2010 4 01 /04 /avril /2010 14:25

Hypothèse générale
On aura une attitude d'autant plus favorable à l'égard d'un objet social, après avoir argumenté en faveur de ou défendu publiquement cet objet.

Méthode

Participants: Eleves de L2 psycho du TD de psycho sociale le mardi de 17h15 19h15 en préfa 1.3

Matéreil expérimental: ICI

Procédure:

Il s'agit ici d'étudier le changement d'attitude par l'engagement. Il convient de constituer 2 groupes:
Nous supposons ici (allez savoir pourquoi) que les élèves auront une attitude de base de type aversif envers les chasseurs.

On a utilisé un plan d'observation avant/après avec groupe témoin.

Un plan avant/après?

Un ensemble de sujets qui répondent donc au même test puis on partage ce groupe en 2.
Dans un groupe on introduit une variable et pas dans l'autre donc VI inter (« absence »; « présence).
Ici c'était la production publique d'argument en faveur de la chasse/des chasseurs.
Donc le premier groupe était le groupe expérimental et le deuxième le groupe témoin.
On dit que la VI va avoir un impact sur les scores globaux des sujets.

 

On prend 2 fois la même mesure avec le même instrument ici : différenciateur sémantique d'Osgood  qui consiste à étudier le sens d'un concept chez des sujets.
La consigne est chaque fois la même: positionner dans l'échelle les connotations que le mot ou le concept entraîne dans l'esprit.
Ce sont des échelles antinomiques bipolaires (exemple: chaleureux/Froid).


- Un groupe expérimental : il se verra remplir  une échelle d'attitude (cf matériel expérimental)  envers les chasseurs, ensuite ils devront publiquement produire des arguments en faveur des chasseurs (genre : « ils protègent l'écologie » ou « ils maintiennent les traditions » etc). Après un laps de temps où ils seront invités à faire une pause, ils reviendront remplir une seconde fois l'échelle d'évaluation.


- Le groupe contrôle quant à lui devra remplir aussi 2 fois l'échelle d'attitude envers les chasseurs mais en revanche n'aura pas à produire publiquement des arguments en faveur des chasseurs.

Plan expérimental:

VI (inter): «Production d'arguments en faveurs des chasseurs entre 2 évaluations d'attitudes »:OUI VS NON.

VD: Evolution du score d'attitude concernant les chasseurs

Hypothèse opérationnelle:

"Si le fait de produire des arguments en faveurs des chasseurs entre 2 évaluations d'attitudes influence l'attitude alors on devrait observer une évolution favorable de l'attitude moyenne dans le groupe expérimental"

Résultats:

tablo-copie-2.jpg

Moyenne témoin:
- avant: 38,5
- après: 38,9

Moyenne expé:
- avant: 37,9
- après 40,4

On est passé de 37,9 à presque pile la moyenne de l'échelle (40,5):

grf.jpg

Nos résultats semblent montrer clairement que l'engagement en faveur des chasseurs produit une modification d'attitude favorable dans le groupe expérimental. Il faudrait compléter cela par des tests statistiques pour valider les résultats.

 

THEORIE:   LE CHANGEMENT D'ATTITUDE

Ca vient d'où?

Théorie de la dissonance cognitive: (Festinger): Tout ce que nous pensons ce sont des cognitions. Et elles sont consonantes. Mais quand 2 cognitions sont en compétition elles sont dissonantes. On est donc dans un état de dissonance. LA situation de dissonance on la vit chaque fois qu'il y a des cognitions incohérentes entre elles. Situation typique : conflit entre nos attitudes et nos comportements. L'état de dissonance est insupportable pour le sujet et va essayer par tous les moyens de le réduire. Je sais que fumer ça donne le cancer mais je fume (dissonance)

On en sort comment?

Plusieurs stratégies:

On adapte nos comportements (exemple: "j'arrête de fumer")
On change nos attitudes (« bah faut relativiser tout ça, le cancer ça s'attrape pas comme ça, ils exagèrent... »)

Cette deuxième stratégie est la plus fréquente!

Expérience de Festinger & Carlsmith
On fait faire 2 tâches très fastidieuse à des  sujets: après les sujets les perçoivent effectiveent très ennuyeuses.
Ensuite on leur demande de carrément participer en tant que compère pour aider le chercheur: il faut raconter aux gens que les tâches sont intéressantes.
Le sujet va donc commettre un acte contredisant ses opinions. C'est un état de dissonance.
Dans un deuxième temps on leur refait remplir le questionnaire et ils trouvent que les tâches sont beaucoup moins ennuyeuses qu'au début (ils ont réduit la dissonance).

- « Le changement d'attitude n'est pas conscient ».

- Il  est provisoire.
- La dissonance est un état physiologique.

Quels ingrédients pour la dissonance cognitive et le changement d'attitude?

Il faut que le comportement ait un côté aversif. On doit être amené à faire commettre des actes dont les conséquences ne sont guère appréciés par les sujets.
Le fait que le sujet assume la responsabilité de ses actes: responsabilité individuelle incontestable. « je fais ça pour un euro je suis en conflit mais si je le fais pour 15 euros j'estime que mon travail mérite salaire et donc pas de dissonance, je vais légitimer mon comportement »
Le sujet doit ressentir un état de malaise psychologique et physiologique l'activation physiologique se mesure par conduction électrodermale, pression artérielle dans l'expérience de Festinger il y a eu augmentation physiologique chez les sujets libres de prendre partie pour la peine de mort et non ceux qui étaient contraints.
Il faut attribuer le malaise au comportement contre-attitudinal. (Zanna & Cooper 1974).

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29 mars 2010 1 29 /03 /mars /2010 22:30

I.INTRODUCTION
I.1>A ne pas confondre avec la névrose infantile
La névrose infantile elle est un moment inévitable de développement de l'enfant. C'est un complexe nodal (qui fait noeud) où s'organise toute la vie pulsionnelle de l'enfant. Ca  peut correspondre à l'angoisse de castration qui est au centre du complexe d'Oedipe.
La névrose infantile Freud l'a découvert dans le transfert chez l'adulte et notamment dans ce sens qu'elle s'actualise dans le transfert elle s'exprime après coups dans la répétition à travers la névrose de transfert. C'est le schéma de la cure-type:
Dans le transfert le sujet répète sa névrose infantile sur l'analyste c'est ça la névrose de transfert.
Cette névrose de transfert remet à jour la névrose infantile.
On peut dire que la névrose infantile constitue un modèle psychopathologique qui va être caractéristique d'un stade de développement chez l'enfant.

I.2>Névrose de l'enfant?
Plutôt que de névrose chez l'enfant on parlera de troubles névrotiques.
Il y a discontinuité entre les symptômes de l'enfance et la pathologie de l'adulte. Des symptômes durant l'enfance ne donnent pas forcément une névrose correspondante à l'âge adulte (ex: troubles obsessionnels).

I.3>Normal VS pathologique
I.3.1>On va caractériser le pathologique selon certains facteurs:
Intensité des troubles
Fréquence
Persistance (au delà de l'âge habituel)

A.Freud : aptitude de l'enfant à progresser dans son développement : « ce n'est pas la crise en elle-même qui est pathologique, c'est l'impossibilité de la résoudre qui ouvre sur le champ de la psychopathologie ».


On distinguera aussi des régressions permanentes et temporaires qui elles seront réversibles (on les trouve par exemple à la naissance du petit frère/soeur), c'est le caractère durable qui la rend pathologique.

I.3.2>Mais aussi...
Il faudra s'interroger sur le caractère propre à l'enfant:

capacité à tolérer la frustration
équilibre entre tendance progressive et régressive
équilibre entre pulsion destructrice et libidinale (pulsion de mort vs pulsion de vie)
capacité à maîtriser l'angoisse
types de mécanismes utilisés (normaux à un certain âge: le déni ou projection par ex... Mais pathologiques plus tard)
Toutes ces raisons font qu'on ne peut appliquer une grille de normalité à chaque enfant.

Au moment de la période oedipienne on peut avoir certains symptômes mais il s'agit de savoir s'ils permettent à l'enfant d'enrayer l'angoisse ou alors s'ils sont inefficaces et l'enfant sera débordé par l'angoisse: il ne pourra pas passer au stade supérieur: la phase de latence (post-Oedipien).
A la phase de latence on a 2 lignes névrotiques: Inhibition et manifestations obsessionnelles sont plus observables pendant cette phase. Pourquoi?
Car la latence est le temps d'un travail psychique pour faire taire les pulsions (renoncement du moi aux pulsions du ça), d'où l'inhibition, les manifestations obsessionnelles. Cela montre que certains symptômes sont assez caractéristique d'une période de développement.

II. Les troubles à dominante anxieuse
L'expression symptomatique se fait essentiellement sous forme d'angoisse.

II.1>Trois formes principales d'expression:
Réactions d'angoisse épisodiques sous la forme de « crises d'angoisse » qui sont souvent associés à des évènements traumatiques pour l'enfant. Comme des maladies, interventions chirurgicales.
Crises d'angoisse paroxystiques qui associent 2 types de phénomènes:
- Psychique: un sentiment d'intense malaise intérieur, de désarroi, et de catastrophe imminente.
- Physique: somatiques et fonctionnels (dyspnée, tachycardie, troubles digestifs, urinaires, tremblements etc)
Ces réactions d'angoisses surviennent dans des contextes particuliers (veille de l'examen, départ à l'école). Attaques de paniques aigües etc.
Un fond permanent d'attente anxieuse : le sujet est toujours pessimiste, inquiet, prévoit toujours des obstacles, complications, accidents etc. Bref s'attend toujours au pire et justement un enfant exerçant une vigilance exacerbée et anxieuse ce qui est épuisant pour l'enfant. En contre partie on peut avoir une tendance au repli dans une existence routinière car l'enfant n'a pas à s'exposer à l'imprévu, il reste dans le familier ayant les choses sous contrôle.

II.2>Mais aussi...
A tout cela il peut s'associer des troubles du sommeil : insomnie d'endormissement, réveils nocturnes, insomnie du réveil (par anticipation anxieuse). Parfois aussi on trouvera une hypersomnie (idiopathique?) n'amenant pas de repos.
Il peut s'y associer également un tempérament hyper-émotif et irritable. Mais aussi des troubles fonctionnels chroniques (céphalées, troubles digestifs etc).
Un enfant ne se permettra jamais d'être « angoissé » cela ne fait pas partie de son vocabulaire du vécu. Cela se manifestera somatiquement.
L'angoisse est inéluctable dans le développement de l'enfant.
On se demandera si les réaction sont irréversibles ou si elles expriment une étape du développement de l'enfant.
Pour parler d'état névrotique d'angoisse, il faut que les mécanismes de défense face à l'angoisse soient durablement débordés, c'est à dire inefficaces.
Enfin comme le souligne A. Freud ce qui compte c'est la capacité du Moi de l'enfant à maîtriser l'angoisse.

III.Les troubles à dominante hystérique
III.1>Symptomatologie
Chez l'enfant/ adolescent l'hystérie prend 3 formes:
Personnalité hystérique: (théâtralisme, mythomanie, mise en scène, grande susceptibilité au jugement d'autrui, grand dépendance à l'autre et quête affective, une propension à la dépression)
Scotomisations importantes: dans certains secteurs de la perception, de la cognition, ou de la mémoire : les amnésies hystériques par exemple. Les scotomisations sont dues à la prégnance du refoulement. Les scotomisations sur la cognition peuvent expliquer des problèmes scolaires particuliers (maths par ex). On peut aussi appeler ça « rétrécissement du champ de la conscience chez l'hystérique ».
Conversion hystérique: la façon dont le psychique est traduit dans le corps (paralysies motrices, sensorialité, hallucinations, fonctionnement neuropsychologique (convulsions, épilepsie).
Ces symptômes s'accompagnent de la « belle indifférence ».

Les symptômes conversifs peuvent s'observer pendant l'Oedipe mais sont surtout observés pendant la latence. Attention tout n'est pas hystérique chez l'enfant (mensonge, théâtralisme et tout ça)
En revanche on peut évoquer l'hystérie sous forme de mutisme complet (intra et extra familial).

On pourra parler d'hystérie devant certaines inhibitions scolaires avec particulièrement des troubles de la mémorisation et les amnésies en secteur ou défaut d'attention (cf scotomisation).
Aussi parler d'hystérie devant des symptômes de conversions hystériques (aphonies etc).
La difficulté à poser ce diagnostic doit associer trait de personnalité hystérique + des symptômes pertinents.

III.2>Explication psychopathologique de la proportion à l'hystérie
Il y aurait des pulsions libidinales trop intense face à un moi encore immature, incapable ni de les contrôler, ni de les canaliser. De telle sorte que l'ensemble du corps et des conduites de l'enfant sont saturées d'investissement libidinal. Insister sur l'importance de l'oralité (fixation stade oral).


IV. Les troubles à dominante obsessionnelles

IV.1>Généralités
Chez l'enfant et de l'adolescent ces troubles névrotiques regroupent à la fois les traits de caractères anaux (entêtement, ordre, avarice, le goût des collections,), et des formations réactionnelles au désir anal (défenses): c'est l'attitude psychologique de sens opposée à un désir refoulé, constitué en réaction contre celui-ci. C'est un des mécanismes de défense majeur de la névrose obsessionnelle (ex: la pudeur s'oppose à des tendances refoulées exhibitionniste ou soucis excessif de la propreté s'opposant au désir de se souiller et de souiller l'autre: manie de la propreté, obséquiosité).

IV.2>Symptomatologie
IV.2.1>En général
Des symptômes dominés par l'activité compulsionnelle, c'est à dire: idées obsédantes, des rituels conjuratoires pour chasser des mauvaises pensées, des rites du coucher extremement longs et compliqués. Aussi des ruminations mentales ou arithmomanie.
Des comportements et des modalités relationnelles dominées par l'hésitation et le doute au point de l'impossibilité de faire un choix, prendre une décision. La différence avec la normalité c'est que la réalité suffit à nous conforter, pas dans l'obsession.
Une ambivalence irréductible (tout « bon » ou tout « mauvais » tou « noir » ou tout « blanc » pas de nuances de gris.)
Annulation rétroactive

IV.2.2>Deux aspects particuliers

Un aspect mentalisé
Un aspect agit (comportemental)
Ces deux aspects font référence aux obsession (versant mental) et aux compulsions (versant comportemental).

Les obsessions sont dépensées des sentiments, des représentations en désaccord avec la pensée consciente du sujet. Elles s'imposent au sujet, assiègent son esprit, avec un sentiment de malaise anxieux.
Les compulsions sont des actes que le sujet se sent contraint de réaliser en dépit de leurs caractères absurdes. Et pour apaiser son angoisse il y a ces obsessions.

IV.2.3>Différents cas de figures
Des adolescents qui étaient turbulents et opposants et qui brusquement s'assagissent, sont en proie à des angoisses.
La raison de l'élément déclencheur est l'activité masturbatoire de la puberté et la culpabilité qu'elle entraîne. Le début de la névrose obsessionnelle s'accompagne de préoccupations phobiques (nosophobie par ex). Cela est un déplacement des formations réactionnelles. Le déplacement sur la phobie peut servir de rationalisation aux formations réactionnelles.
Plus rarement des manifestations obsessionnelles et rituels importants dans les premières années et qui sont de mauvais prognostics et qui peuvent signer une psychose. Ce sont de mauvais diagnostics car leur but est de maintenir l'environnement immuable. Aussi ces ritualisations sont des tentatives désespérées de contention des pulsions vécues comme dangereuses et destructrices.

IV.3>Classification psychopathologique (Freud)
« Une des raisons de l'organisation obsessionnelle est l'hypermaturité du moi devant ses pulsions inacceptables. » l'inverse de l'hystérie donc. On a un surmoi très fort.
Sont mis en place des mécanismes de défense: annulation, isolation etc.
Cette situation est typique de la latence. Ce qui fait qu'à la latence on observe des manifestations obsessionnelles qui sont un travail de la latence. Latence = période de maturation du moi et aussi d'exigence de socialisation.
 
V.Les troubles à dominance phobique

V.1>Définition
« La phobie correspond à un affect pénible émergeant systématiquement en présence d'un objet ou d'une situation réelle, que l'enfant ressent comme dangereux.

Phobies de situations (agoraphobie, claustrophobie, acrophobie) ou d'animaux
Conduites d'évitements (éviter à tout prix l'objet phobogène)
Conduites de réassurance ( avec un objet contra-phobique)
Les phobies sont très fréquentes dans l'enfance (peur du noir). Pour Winicott l'absence de toute phobie est inquiétante car l'enfant n'est pas en mesure de reconnaître son angoisse probablement à cause de l'intensité de l'angoisse et peut donc la nier en permanence.
On décrit des phobies du noir à partir de 2 ans, à partir de 3 ans des gros animaux , à 4 ans des gros animaux. A partir de 5 ans des phobies de situations.
Dans certains cas de sur-protection de l'enfant ça va fixer les symptômes phobiques en une organisation pathologique.

V.2>Types de phobies
V.2.1>Phobies « élaborées »
Une organisation phobique fréquente: les phobies scolaires (elles surviennent le plus souvent vers la fin primaire).
Les phobies sociales on va plus les trouver dans des pathologies graves de personnalités (psychotiques).

V.2.2>Les phobies archaïques
On les observe chez des enfants jeunes présentant des TED (troubles envahissant du développement) , le plus souvent psychotique (peur d'une chasse d'eau, d'un aspirateur. Angoisse d'anéantissement, de liquéfaction, de morcellement...)
S'y associe une réaction massive de l'enfant du côté de la sidération et surtout l'absence de conduite d'évitement, l'absence d'objet contra-phobique.
Enfin s'y associe une grande décharge motrice dans des crises d'automutilation, heteroagressives.
Ces peurs archaïques renvoient à l'incapacité à élaborer mentalement l'angoisse.

V.3>Explication psychopathologique
L'intérêt de ces manifestations (constantes dans l'enfance et dont toute absence est inquiétante) c'est que l'enfant peut extérioriser son angoisse en ayant peur de quelque chose de réel. Et donc de mettre en place des mécanismes de réassurance, évitement etc. Cela permet à l'enfant d'utiliser le mécanisme de déplacement, un mécanisme économique (au sens métapsychique).
Enfin, des bénéfices secondaires: les mécanismes phobiques s'associent à des bénéfices secondaires (comme dans toutes pathologies) ça permet d'être entouré, de plus être seul, ou de ne plus aller à l'école, de dormir dans le lit des parents.
A l'origine de toute phobie infantile se trouve le refoulement d'un contenu psychologique inacceptable pour la conscience

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29 mars 2010 1 29 /03 /mars /2010 22:03
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