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10 mai 2010 1 10 /05 /mai /2010 22:43

INTRODUCTION

Que va-t-il advenir des prématurés? Ca intéresse le psychologue car on va pouvoir se demander quand commence le développement psychologique et quelles sont ses perturbations éventuelles.

           bebe-premature.jpg

 

I.DEFINITIONS DE CONCEPTS
La notion de prématurité du nourrisson est indissociable de la question du petit poids de naissance. Cela peut avoir des incidences sur le développement ultérieur du développement de l'enfant.
Cette prématurité et petit poids sont des facteurs de risque et de vulnérabilité:

Le risque est conceptualisé comme un facteur qui peut être physique, environnemental et affecter défavorablement le développement (physique et/ou psychologique)
exemple: l'exposition prénatale à des substances toxiques est un facteur de risque potentiel.
C'est donc un facteur qui peut induire une probabilité élevée d'un développement hors norme.

La vulnérabilité se réfère à des caractéristiques de l'enfant qui peuvent augmenter la probabilité d'effets défavorables sur le développement.



I.1>Evolution de la définition de la prématurité
I.1.1>Une première définition
Définition de la prématurité de l'OMS en 1949: un poids de naissance inférieur ou égal à 2500 grammes.

Problème de cette définition:

On a eu à faire à des groupes de nourrissons très hétérogènes mais qu'est ce qui les caractérisaient?
Enfants présentant des anomalies congénitales (anomalie présente à la naissance se constituant durant la gestation)
Enfants nés de mères à de petite stature.
Enfants nés précocement mais avec un poids approprié pour l'âge de gestation (quand on nait à 9 mois avec un poids de 7,5 mois c'est grave tandis que si on né à 7 mois et si on pèse le poids de 7 mois c'est que le développement s'est bien passé mais que quelque chose à accéléré le processus de naissance)
Enfants nés précocement et clairement sous-nourris durant le développement foetal.
=>La définition a été revue et on a dénommé ces enfants: des nourrissons à petit poids de naissance (ou « low birth weight »).

Ensuite des progrès ont été faits dans les soins néo-nataux et prénataux: les femmes ont été mieux suivies pendant leur grossesse et les techniques ont évoluées (échographie foetale etc). En conséquence la mortalité néonatale à diminué et la communauté scientifique (et médicale) a eu besoin d'un diagnostic plus élaboré pour déterminer la prématurité; d'où la mise en place d'un diagnostic différentiel.

I.1.2> Une nouvelle définition
On a du établir d'autres critères pour catégoriser en fonctions de différences autres que le petits poids de naissance.
L'OMS en 1961, va affiner la définition de la prématurité et un autre critère va être inclus: le terme de la naissance. Une gestation complète dure 9 mois (soit 39 semaines) et le critère qui va être ajouté pour la prématurité sera une naissance avant 37 semaines de gestation.

I.1.3> Deux critères, trois catégories
Nous avons donc deux critères pour définir la prématurité:  petit poids de naissance + immaturité.

Et d'après ça trois catégories vont être définies: (la période qui va de la fertilisation de l'ovule à l'expulsion. Cette période va permettre de définir : l'âge gestationnel)
1er groupe: des enfants nés avant 37 semaines de gestation mais dont le poids est approprié pour l'âge (AGA-NGA). Ce sont des enfants considérés comme « normaux » pour leur âge gestationnel mais ils sont nés avant terme.
2ème groupe: Enfant nés avant 37 semaines mais avec un poids petit pour l'âge gestationnel (SGA-PAG « petit pour âge gestationnel »)
3ème groupe:
- Des enfants nés très précocement mais avec un poids approprié pour l'âge gestationnel mais l'expulsion s'est faite trop tôt (ce sont des enfants à risque).
- Des enfants qui peuvent être nés soit précocement soit proche du terme mais ces enfants ont souffert d'un retard de croissance intra-utérin. La croissance n'est pas celle attendue par rapport à leur âge gestationnel.
Dans ce Groupe 3 on peut distinguer:

- Enfants prématurés identifiés comme ayant soit:
Un poids très faible de naissance (VLBW -« very low birth weight »-) c'es à dire inférieur à 1500 grammes.
Un poids extrèmement faible à la naissance (ELBW) avec un poids inférieur à 1000 grammes.
-Enfants prématurés étant identifiés comme ayant souffert d'un retard intra-utérin.
Importante distinction entre les 3 groupes car les différences de classification traduisent des causes souvent différentes pour expliquer ces naissances prématurées.
Selon le groupe dans lequel va se trouver l'enfant cela va laisser présager des développement différents.
Parler d'un enfant « prématuré » n'a donc pas de sens suffisant aujourd'hui pour comprendre ce phénomène.

I.2>L'estimation de l'age gestationnel
sur la date des dernières règles (nombre de semaines d'aménorrhée)
à partir d'une amniocentèse
sur des critères échographiques.
sur des indicateurs neuro-comportementaux à la naissance.

En dépit de ces mesures permettant d'évaluer la prématurité, le poids de naissance reste un très bon indicateur.
En synthétisant les travaux sur le devenir, le développement et les séquelles possibles de la prématurité en 2010, on voit que beaucoup de travaux se basent sur le poids de naissance et peu d'études utilisent des critères combinés. Pourtant c'est important car des données de travaux d' il y a 5-10 ans demeurent moins valides que des travaux actuels qui prennent souvent en compte tous les paramètres.
Au départ les études se retrouvent sur le développement neurologiques et psychologiques sur les enfants ayant un poids inférieur ou égal à 2500 grammes.
Aujourd'hui des études utilisent (car techniques améliorées) des méthodes d'études des poids inférieur ou égal à 1500 gramme en raison des techniques de survies améliorées.

 

illustration-capron2.jpg

 

D'autres études incluant le poids et/ou le poids gestationnel
Et enfin la combinaison des deux et des mesures du corps (circonférence tête, taille).


II.Les facteurs de risques majeurs associés à la prématurité

On a 5 à 8% de tous les enfants qui naissent en Europe et Amérique du nord, avant 37 semaines et avec un poids inférieur à 2500 grammes tandis que dans ces mêmes pays, on a environ 1% d'enfants qui naissent avec un très petit poids de naissance (c'est à dire  <= 1500g).
Dans les sociétés émergentes, on a 2/3 des enfants qui naissent avec un petit poids de naissance (en dessous de 200g) et qui naissent avant terme. Tandis que dans les sociétés développés les petits poids de naissance pour la plupart sont liés à un retard de croissance intra-utérin (le petit poids n'a pas les mêmes causes dans les sociétés occidentales que les autres).

La prématurité est très étudiée actuellement mais les causes exactes dans la plupart des cas ne sont pas claires bien que différents facteurs soient impliqués.

II.1> Présentation des facteurs
On connaît en 2010 des variables en lien avec la prématurité (attention un lien n'est pas une causalité). En 2010, comme facteurs nous connaissons:
L'âge de la mère: le nombre de naissances prématurées est plus important parmi les femmes de moins de 20 ans et parmi celles qui ont un âge supérieur à 25 ans.
Difficultés actuelles et précédentes de grossesse: on a observé avec le temps qu'il y a une tendance à répéter une naissance prématurée. Une femme qui a eu un enfant prématuré peut avoir un risque plus élevé d'en avoir un autre, c'est une « tendance ». On a 25% des naissances en Suède qui sont prématurées chez les mères qui ont déjà eu un prématuré. Au canada on a montré que si on avait déjà eu un enfant avant terme, on a un risque qui se double d'avoir un enfant à petit poids de naissance.
Le fait de fumer ( durant la seconde partie de la grossesse, est associé avec une diminution d'environ 200 grammes du poids de naissance).
L'augmentation (excessive) du poids pendant la grossesse
Le poids avant la grossesse
La parité (l'ordre de naissance). On est plus à risque si on est la première naissance.
Le revenu familial: éducation et revenu (plus il y a de revenus plus le niveau d'éducation est élevée, et donc on a moins on a de risque d'avoir un prématuré) On retrouve plus de prématurés dans les classes sociales dites "basses").

II.2>Quels sont les facteurs les plus importants?
Premièrement, les complications durant la grossesse, cela joue sur la prématurité.Ensuite l'augmentation du poids de la mère et/ou le poids de la mère avant la grossesse et/ou le poids des enfants nés antérieurement. Enfin le nombre de cigarettes fumées par jour.

II.3>Complications et conséquences
II.3.1>Complications
Problèmes respiratoires (liés à la privation d'oxygène qui peut être faible ou importante)
Anoxie: Absence importante d'oxygène (elle doit être limitée à 8 minutes)
Hypoxie: Privation partielle d'oxygène induisant une détresse si elle n'est pas traitée vite, des petites aires du SNC  sont alors définitivement fermés) et il y a perte de la fonction liée à ces aires cérébrales. Les conséquences peuvent aller de graves handicaps et à d'autres plus légers non décelables avant la naissance.

(La fiabilité des résultats de recherche dépend de la qualité de la méthode.)

II.3.2>Conséquences
Elles sont essentiellement dues à des lésions cérébrales périventriculaires. Les symptômes associés à ces lésions sont très variés et ils se mettent en place petit à petit pendant le développement et ne sont pas immédiatement mesurables.
Anomalies motrices (IMOC ou IMC) et aussi des troubles spécifiques du développement pouvant être à des degrés divers (minimes ou importants). On a des comportements hyperkénétiques, des déficits attentionnels, des troubles de l'organisation visuospatiale (qui auront des conséquences pour les apprentissages fondamentaux), des difficultés praxiques (coordination motrice), des troubles du langage, enfin cet ensemble de troubles spécifiques du développement aboutissent à des retards dans l'apprentissage dans le scolaire et dans la socialisation.
Des troubles visuels (formes graves rares grâce aux soins néo-nataux):myopie, strabisme, réduction du champ visuel et des troubles visuo-spatiaux et cela est décelé tardivement.
Des déficits auditifs pas souvent sous formes graves mais des surdités partielles où l'enfant n'entend pas certaines fréquences et peut développer bien souvent un retard de langage. Il y a un diagnostic tardif et donc un retard de prise en charge.Récemment mise en place de nouveaux indicateurs pour évaluer la surdité partielle.

I.4>Particularités
Certains aussi pourront présenter un déficit intellectuel global souvent lié à l'IMOC quand le trouble est fréquent et rare quand IMC léger.
Tous ces troubles sont en lien mais le tableau développemental la prématurité n'est pas homogène: Ces troubles sont absents ou présents à des degrés divers.
Les conséquences de la prématurité varient en fonction de l'importance/la gravité de la prématurité et des soins néo-nataux disponibles au moment de naissance.
Et aussi dans quel CSP l'enfant va évoluer.

Les garçons sont plus susceptibles que les filles de présenter des effets à long terme (sur 700 enfants de 6 ans les garçons prématurés avaient plus de problèmes d'apprentissage que les autres garçons non prématurés. On ne retrouvait pas cette différence chez les filles et cette différence observée était retrouvé chez ces mêmes garçons à 11 ans.

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