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10 mai 2010 1 10 /05 /mai /2010 23:15

INTRODUCTION

Etude française épidémiologique: Les études épidémiologiques ont été mise en place à la base pour évaluer des épidémies. En psychologie (et dans d'autres disciplines), dans une étude épidémiologique, on se pose la question de savoir si un trouble du développement spécifié est en relation avec une variable spécifiée.
« Combien de ces enfants nés avant terme présenteront des troubles à 5 ans? »
 
En Europe 1,1 à 1,6 % (en 2007) des enfants nés vivants sont des prématurés (né avant 33 semaines). En France chaque année 10 000 enfants naissent à moins de 33 semaines. Le nombre de ces enfants nés avant terme a augmenté grâce au progrès des soins néo-nataux.
La question du devenir du développement neuro-comportemental et psychologique de ces enfants exige des travaux longitudinaux.
Au moment de cette étude, les chercheurs avaient comme état des connaissances que la prématurité pouvait être liée aux troubles suivants:
IMC liée ou non à un retard mental.
Des déficits dans les performances cognitives
Les retards dans les capacités de langage (cf hypoxie)
Les difficultés visuo-spatiales ou perceptives
Problèmes de comportement
Difficultés d'apprentissage à l'école.

Quand on regardait comment les échantillons avaient été constitués cela n'était pas très satisfaisant. On a posé des problèmes de recrutement d'échantillon (choisir des prématurés représentatifs de la population de prématurés qu'on veut cibler).
On s'est aperçu que l'inclusion dans les échantillons d'enfants prématurés ne prenaient pas toujours les mêmes critères (certaines variables étaient différentes). On n'avait pas toujours choisi des échantillons représentatifs de la population des pématurés étudiés.


I.Présentation d'une étude française longitudinale 

I.I>Méthode

I.1.1>Introduction

Des parents vont être sollicités à la naissance de leur enfants pour participer à une étude sur plusieurs années. Sur quelles caractéristiques étaient recrutés les enfants? => Nés entre 22 et 32 semaines. Présentant un petit âge gestationnel.
Les parents savent qu'il y aura des évaluations ultérieures quand les enfants auront 5 ans.
Ceci est une étude prospective. Ca signifie que des données relatives à l'histoire des sujets vont être utilisées. Ces données permettent d'identifier un groupe de sujets pour lequel un certain attribut (caractéristique) doit être présent. Ces études permettent également d'identifier un groupe de sujets qui ne présente pas cet attribut. C'est ce qu'on appelle un groupe de comparaison ou groupe de référence.
On va comparer le développement « normal » des enfants des groupes de références avec les sujets présentant cet attribut.
Ces sujets sont retrouvés par les chercheurs et localisés. Quand on les retrouve des évaluations sont mises en oeuvre et cela permet de déterminer la fréquence d'occurrence d'un attribut ou d'une variable.
Par exemple, un chercheur pourrait regarder dans des registres hospitaliers de naissances dont les mères ont consommé une drogue pendant la gestation et le chercheur établirait aussi un groupe d'enfants nés dans les mêmes périodes et dans le même hôpital mais dont les mères n'ont pas pris de drogue.
L'ensemble de ces enfants seraient localisés puis des évaluations sur le plan physique, psychologique et de santé pourraient être effectués.
Donc ces études prospectives peuvent utiliser soit un échantillon représentatif de la population générale, soit ces études peuvent sélectionner un ou des groupes spécifiques de cette population.
Si l'échantillon de la population globale est représentatif alors on peut généraliser les résultats obtenus à la population générale.

I.1.2>Comment les chercheurs ont fait pour constituer leurs échantillons de sujets ?
Ils ont pris toutes les maternités de 9 régions en France, et ils ont inclu dans leur échantillon toutes les naissances entre 22 et 32 semaines d'âge gestationnel.
Il s'agissait des naissances entre le 1er Janvier 1997 et le 31 Décembre 1997.
Cela a donné au chercheur un échantillon de 2382 enfants.
Ensuite quand ils avaient 5 ans il y avait 2357 survivants soit 99% en vie.
Sur ces 2357 enfants il y avait 2251 parents qui vont accepter de participer à l'étude.
Aussi ils vont constituer un groupe de référence qui va provenir des mêmes régions et hôpitaux et des enfants nés à 39 ou 40 semaines de gestation et vont avoir un échantillon de 664 enfants et parmi eux et 555 familles qui vont accepter de participer à l'étude. (donc 83% de l'échantillon qui accepte de participer à l'étude).

I.1.3>Méthodes pour collecter les données
A la naissance, âge gestationnel

- Nombre de semaines d'aménorrhée
- Echographie foetale

I.1.4>Dans chaque région il y avait
Un questionnaire médical standardisé pour l 'état neurologique (rempli par des médecins entrainés à répondre aux questionnaires standardisés).
Un questionnaire médical et social sur la santé de l'enfant et situation familiale.
Une évaluation individuelle des compétences par un psychologue (test standardisé du K-ABC mesurant l'intelligence générale)

I.1.5>Mais encore...
C'est une « étude en aveugle » (pour ne pas biaiser les résultats): c'est à dire que les médecins et psychologues ignoraient si l'enfant était prématuré ou né à terme.


II.Déficiences possibles suite à la prématurité
II.1>IMC
Avec l'examen médical on pouvait voir si les enfants étaient IMC et cela permettait de cerner la sévérité fonctionnelle de l'IMC: 2 grandes catégories:

Marche sans aide
Marche avec aide

Les IMC vont être catégorisées en trois sous-types:
Paralysie cérébrale et bilatérale spastique : membres inférieurs raidis, cuisses et genoux rapprochés et les pieds sont souvent en hyper-extension. Cette catégorie va permettre d'inclure des enfants avec displégies (paralysies bilatérale) mais aussi des tetraplégies ou quadriplégie.
Des hémiplégies (paralysies complètes ou incomplètes frappant la moitié du corps) ou des monoplégies (paralysies localisée à un membre).
Paralysies cérébrale dyskinétique (difficulté de coordination motrice et spasmes) ou ataxique ( incoordinations de mouvements volontaires mais force musculaire conservée)

Ces informations ont été disponibles sur 1812 enfants (80%  des enfants de 5 ans ayant survécu, donc au niveau méthodologique on a une perte tolérable au plan statistiques).

II.2>Déficience visuelle
Ensuite on a voulu évaluer la vision : les chercheurs aidés des médecins ont utilisés le test de Rossano (cf image), un test ophtalmologique testant l'acuité visuelle. Et suite à ces tests, la vision va être classée en 3 catégories pour évaluer la déficience de l'enfant:
Sévère: inférieure à 3/10ème pour les 2 yeux
Modérée: inférieure à 3/10 ème pour un oeil
Légère ou aucune: supérieure à 3/10 ème pour les 2 yeux.

II.3>Déficience auditive
Ensuite une évaluation pour l'audition: on va classer les enfants selon l'ampleur de leurs déficits, on trouve 2 catégories:
Trouble sévère (plus de 70 décibels de perte d'audition) ou  nécessité de porter un appareil auditif.
Trouble faible ou absent

 

III. Evaluation

III.1>Evaluation K-ABC
Les psychologues ont fait des évaluations du K-ABC même si parfois cela n'a pas été possible pour les enfants les plus atteints.

Test de Kaufman: batterie pour l'examen psychologique de l'enfant (de 2 ans et demi à 12 ans et demi); il permet de mesurer des processus différents. Ces échelles sont issues de théories sur les processus mentaux (donc développées par les cognitivistes et neuropsychologues).
On souhaite mesurer des processus mentaux séquentiels (aptitudes de l'enfant de traiter une information par séquence) soit processus simultanés (traitement dans la globalité).


Ces 2 échelles de processus peuvent être ajoutées et permettent d'avoir une mesure globale du fonctionnement intellectuel (équivalent d'un QI; la moyenne est 1OO et écart type= 15). On appelle unetelle échelle " échelle composite", indiquant les PMC (processus mentaux composites).
Selon les auteurs de ce test l'accent est mis sur les processus  désignés par l'échelle et mis en oeuvre par les enfants pour produire des réponses correctes. Et le contenu des items sert à révéler les processus.
Enfin la dernière échelle est une échelle de connaissances acquises par l'enfant, cela est culturellement déterminé.
Rappel: les facteurs de vulnérabilité sont particulièrement influencés par l'environnement.
Ce qu'ont ensuite fait les chercheurs, c'est qu'ils ont classé les enfants en fonction de la sévérité des troubles présentés précédemment; ils vont catégoriser en fonction des facteurs de vulnérabilité.

III.2>Evaluation des troubles
Troubles sévères
- Enfants avec paralysies cérébrales ne marchant pas
- Enfants qui auront un score aux processus mentaux composites inférieur à 55.
- Une déficience visuelle sévère
- Déficience visuelle sévère

Troubles modérés
- Paralysie cérébrale mais marche avec une aide
- Score PMC entre 55 et 69.

Trouble mineurs
- Paralysie cérébrale mais aucune aide n'est nécessaire pour la marche
- Déficit visuel inférieur à 3/10 pour un oeil seulement
ou
- un score PMC entre 70 et 84.

Voilà pour ces enfants à risque qui présentaient une IMC...

Parmi eux, si un enfant ne présente pas de déficit moteur ou sensoriel et si le PMC n'était pas disponible les chercheurs considéraient alors que les troubles éventuels demeuraient inconnus et donc ces enfants n'étaient pas considérés dans l'étude (on ne les considérait pas comme des enfants sans troubles).
Pour faire leurs analyses ils ont étudiés les différents types de soins donnés à ces enfants ainsi que les différents types de thérapies régulières (orthophonistes, psychologues, psychiatres, kinésithérapie) ou alors on comptabilisait le fait que ces enfants pouvaient être suivis dans des centres spécialisés pour enfants déficients.

 

IV.Résultats
IV.1>Rappel
Groupe à risque:
Ils portent sur 1817 enfants (77% des 2357 enfants de départs) nés entre 22 et 32 semaines d'âge gestationnel. Ils sont nés très avant terme.
Groupe de référence:
Ils portent sur 396 enfants (60% des 664 enfants) nés à terme entre 39 et 40 ème semaine de gestation. Nés à terme.

IV.2>Comparaison des groupes
Les premières analyses vont consister en la comparaison de ces 2 groupes et on va voir que ceux qui étaient nés le plus avant terme montraient plus de troubles liés à l'hypoxie.

arg

Donc la majorité des enfants ne présente pas de troubles à 5 ans. Mais le petit pourcentage qui auront un trouble vont devoir obtenir de l'aide médicale, pédagogique, sociale, psychologique.


IV.3>Questions

Pourquoi certains atteints et d'autres non?

- Une analyse (pas l'objet d'étude ici) montre que la fréquence des enfants déficitaires est lié à l'âge gestationnel, plus l'âge gestationnel était élevé et plus faible était la fréquence des troubles.
- A 22 semaines on en a 18% d'enfants présentant un trouble et quand on les prend à 32 semaines il y en a que 4%
Mais quel(s) troubles éventuels pour le groupe de référence?
Trouble absent sur tous les sujets sauf 1 qui montrait une déficience visuelle. Notons que pour le groupe de prématurés la paralysie cérébrale était plus fréquente chez les garçons que chez les filles et cela était significatif.

 

IV.4>Les résultats sur l'aspect cognitif

Scores aux différentes échelles du K-ABC pour le groupe d'enfants nés très avant terme et les enfants du groupe de référence:


arcf.jpg

 

 

IV.5>Discussion
D'une manière générale en statistique, la moyenne a une signification mais c'est surtout l'écart type qui nous indique que  qu'il y a plus de dispersion dans les groupes d'enfants nés avant termes (entre 22 et 32 semaines) et presque pas dans les enfants nés à terme. Les différences de moyennes sont significatives.
Par exemple 93,7 est assez proche de la moyenne théorique (qui est de 100) mais à l'intérieur du groupe le score de PMC était moins de 70 pour 12% des enfants à risque.
En revanche dans le groupe de référence 3% des enfants ont un score de PMC inférieur à 7O (statistiquement significatif). Plus d'enfants présentant un retard mental par rapport au groupe de référence.
La proportion d'enfants ayant un score 70<PMC<84 était également plus importante dans le groupe à risque. Enfin, quand on comparait les enfants à risque et les enfants du groupe de référence mais en enlevant ceux qui avaient des paralysies cérébrales, déficit visuels, ou déficits auditifs, les résultats ne se modifiaient pas. Ca veut dire que ce n'est pas forcément les enfants qui avaient une paralysie cérébrale ou un trouble sensoriel qui avaient le score le plus faible.

Mais pas de différence entre filles et garçons.
Plus de troubles sensoriels chez les enfants entre 24-28 semaines que chez ceux nés entre 29-32 semaines
Tous les niveaux d'incapacité diminuaient quand l'âge gestationnel augmentait

A 5 ans:
- 42% des enfants nés à 24-28 semaines recevaient des soins dans un centre spécialisés
- 31% de ceux nés à 29-32 semaines
Les enfants nés très avant terme qui recevaient des soins spécialisés étaient plus nombreux dans le groupe des troubles sévères.
Le nombre de soins spécialisés augmentait avec la sévérité du trouble.
Plus l'âge gestationnel est bas, plus l'enfant est à risque.

 

IV.6>Conclusion
Selon les auteurs, il y a une amélioration dans le traitement et la survie des enfants prématurés mais pour que ces enfants nés très avant termes pourront présenter des déficiences neurodéveloppementales à 5 ans.
Le pourcentage d'enfants montrant des déficiences est plus élevé quand ces enfants prématurés présentent un âge gestationnel < 28 semaines.

Pour ceux nés entre 29 et 32 semaines, il peuvent également montrer des troubles modérés et aussi parfois sévères mais ces enfants sont moins nombreux.
Retard dans les performances cognitives mesurées par le K-ABC chez les prématurés. Plus les enfants ont un âge gestationnel bas et plus ils ont besoin de soins chez les spécialistes à 5 ans.

V. Limites et difficultés de cette étude
V.I>Une méthode presque parfaite

C' est une méthode longitudinale qui tente de s'approcher de la perfection mais les auteurs ne sont pas arrivés à la perfection attendue.

Pourquoi?

La difficulté est la perte des sujets.

 

Quelles ont été ces pertes?
Les auteurs ont eu des informations médicales que pour ¾ des enfants. Pour les autres on ne le connaît pas.
Pour les évaluations psychologiques il n'y a que 2/3 des enfants qui ont pu passer ces tests. Donc à 5 ans pour les performances intellectuelles on a 33% de perte.

- Soit des pertes aléatoires (déménagements etc)
-  Risque de résultats biaisés au cas où les parents d'enfants les plus vulnérables n'ont pas voulu continuer l'étude.

Cette perte est-elle importante?
Les chercheurs ont regardés sur les dossiers des enfants s'ils présentaient plus de signes de vulnérabilité que les autres.Ils ont regardé:

- l'âge gestationnel
- les lésions néonatales

La réponse est non : ce n'est pas un sous-échantillon particulier.


→Donc ils n'étaient pas plus à risque que les autres.

  V.2>Généralisation

On peut généraliser les résultats de cette étude à une population occidentale sous réserve de supposer  la fréquence de déficit cognitif probablement encore plus élevée chez les enfants nés très avant terme.


Pourquoi?
→Car un nombre plus important d'enfants de 5 ans n'ont pas pu terminer le test chez le groupe à risque.

Selon les auteurs les déficits cognitifs sont sous-estimés (le déficit neurocognitif serait plus élevé).

Sur le K-ABC... que sait-on?
Les scores aux processus mentaux sont en lien avec les difficultés d'apprentissage et les difficultés scolaires. Dans la population générale il y a un lien entre les performances au K-ABC et al réussite scolaire.
Donc les scores de ces enfants au K-ABC vont permettre de prédire plus ou moins les difficultés des enfants en milieu scolaire.
Il est important de prévenir les parents pour que les enfants aient des soins leur permettant d'éviter au mieux ces difficultés scolaires.

Mais...


Le K-ABC ne permet pas de mesurer par exemple une coordination visuo-motrice, le langage complexe, les déficits attentionnels, et enfin les troubles du comportement.
Pourtant ces facteurs seraient très important à étudier chez ces enfants.
Les auteurs ont trouvé 9% des enfants qui a la fois avaient survécu avaient une paralysie cérébrale (ce qui est élevé).
D'un point de vue de la connaissance plus d'enfants nés entre 31 et 32 semaines qui présentent une paralysie cérébrale.
Déduction: les médecins, parents et psychologues doivent faire très attention à ces enfants-là. Considérer très amplement le développement neuropsychologique.

Aussi:
- Les garçons sont plus fréquemment atteint de paralysies cérébrales que les filles (en accord avec les autres études) en revanche dans l'échantillon pas plus de déficits cognitifs que les filles.
- Nombre important d'enfants (1/3) qui ont besoins de soins spécialisés à leur sortie de soins intensifs et c'est valable aussi à 5 ans (ce besoin caractérise plus particulièrement les plus vulnérables, les plus immatures mais aussi certains enfants avec des troubles mineurs): des soins spécialisés d'aide doivent exister pour les enfants nés prématurément. Cela suppose qu'en amont on soit capable d'évaluer les troubles neurodéveloppementaux des enfants. Si ces soins étaient donné systématiquement cela permettrait d'améliorer le pronostic fonctionnel de ces enfants avec des soins spécifiques (pas généraux). Donc nécessité d'aménagement pour ces enfants là.

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